03 Февраля в 0:47 –> 29636 УЗИ нормально расположенных почек проводят в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Для определения дыхательной подвижности почек исследуют на максимальном вдохе и выдохе; для исключения нефроптоза — в положении больного лежа и стоя. Начинают с обзорного УЗИ почек на малом увеличении изображения. Проводят серию продольных, поперечных и косых срезов. При этом определяют топографию почек, их размеры, состояние паренхимы и ЧЛС. Оценивают: – контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул; наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения; – размеры на максимальном продольном и поперечном срезах; объем почек; – отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах; – наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований; характер объемных образований, их контуры, размеры, степень распространенности. Нормальная почка на продольных срезах представляет собой овальное образование с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную по сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. В большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегментов почки. 
Нормальная почка на продольном срезе: С — корковый слой, М — мозговой слой (почечная пирамида) Размеры нормальных почек у взрослых пациентов на продольных срезах составляют 10—12 х 3,5—4,5 см, на поперечных срезах — 5—6 х 3,5—4,9 см. Толщина коркового слоя — в пределах 0,5—0,8 см, мозгового (почечных пирамид) — 0,7—1,2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет от 1,2 до 2 см, в области полюсов почки от 2 до 2,5 см. Объем почки вычисляют по формуле:
V = a · b · c · 0,49
где а — максимальная длина почки, b и c — переднезадний и поперечный размеры почки на уровне ворот, 0,49 — поправочный коэффициент. У детей эхографические параметры почек коррелируют с возрастом. Hamb и др. (1985). УЗИ почечных сосудов проводят после подготовки кишечника (бесшлаковая диета, очистительные клизмы, карболен). Исследование начинают со стороны передней брюшной стенки. Сначала выполняют серию продольных срезов, на которых определяются аорта и место отхождения верхней брыжеечной артерии. Затем дистальнее проводят серию поперечных срезов. Таким образом, визуализируются почечные сосуды, ближе к передней поверхности — вена, ниже и за ней — артерия. Сосуды почек имеют вид анэхогенных полосок, расположенных в поперечном направлении. 
Отличительными признаками артерии являются наличие пульсации, меньший диаметр и более толстые стенки по сравнению с почечной веной. После визуализации почечного сосуда при наличии в аппарате блока допплеросонографии проводят запись допплеровского частотного сдвига. Последний имеет форму пилообразной кривой при исследовании почечной артерии и волнообразную форму при исследовании почечной вены. После получения на экране не менее 4—5 идентичных допплеровских комплексов кровотока проводятся усреднение допплеровского спектра и вычисление средней линейной скорости кровотока (см/с). Затем рассчитывают объемный кровоток в почечном сосуде по формуле: 
где Q — объемный кровоток (мл/мин); V — средняя линейная скорость кровотока (см/с); d — диаметр сосуда (см); π — коэффициент, равный 3,14. Показания к УЗИ почек: 1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей. 2. Дифференциальная диагностика объемных образований. 3. Мочекаменная болезнь. 4. Острые и хронические специфические и неспецифические воспалительные заболевания. 5. Гидронефротическая трансформация. 6. Нефункционирующая почка. 7. Стойкая, не поддающаяся лечению артериальная гипертензия. 8. ХПН. 9. Макро- и мнкрогематурия. 10. Закрьпыс травмы почек. 11. Динамический контроль за состоянием трансплантированной почки. К ульфазвуковым признакам аплазии почки относятся отсутствие акустических структур почки с одной стороны поясничной области и обычно компенсаторное увеличение единственной почки с противоположной стороны. Удвоение почки характеризуется наличием двух акустических структур почек с одной стороны поясничной области. При неполном удвоении определяется расщепление чашечно-лоханочного комплекса. При исследовании удвоенных почек большое значение имеет оценка степени расширения верхней и нижней половины удвоенной почки. Наибольшие трудности возникают при ультразвуковом исследовании дистопированных почек. При этом для получения хорошего изображения структур почки со стороны передней брюшной стенки необходимы подготовка кишечника и достаточное наполнение мочевого пузыря. УЗИ проводят при диагностике L-, S- и подковообразных почек. Обязательным условием при их исследовании является определение переднезаднего и вертикального размеров перешейка. Подковообразная почка: Слева – на поперечном срезе; справа — на продольном по срединной линии (перешеек ограничен крестообразными маркерами) Данные эхографии при аномалиях количества почек, положения и взаимоотношения их с другими органами обязательно следует сопоставлять с рентгенологическими, радиоизотопными и эндоскопическими методами исследования, в противном случае возможны диагностические ошибки. Из аномалий структуры наиболее часто встречаются кистозные заболевания почек. Большую роль эхография играет в диагностике поликистоза почек, который диагностируется практически в 100 % случаев (рис.6.5). Во время УЗИ при кистозных заболеваниях определяют размеры и расположение кист, состояние паренхимы и ЧЛС. Одним из наиболее частых показаний к УЗИ является дифференциальная диагностика объемных образований почек. Для кистозного образования характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе. Киста нижнего сегмента почки: 1 – паренхима почки; 2 – киста Плотное образование характеризуется неровными контурами, наличием внутренних эхоструктур, ослаблением отраженных ультразвуковых волн на его дистальной границе, деформацией ЧЛС. К обязательным параметрам, определяемым посредством эхографии при опухоли почки, относятся размеры и объем опухоли, ее расположение, наличие или отсутствие прорастания в соседние органы. Необходимо также исследование нижней полой и почечной вен с целью обнаружения опухолевого тромба. Опухоль надпочечника иногда бывает трудно дифференцировать от опухоли верхнего сегмента почки, особенно при прорастании капсулы почки. В этом случае биопсия опухоли под ультразвуковым контролем и ангиографическое исследование позволяют уточнить диагноз. Опухоль надпочечника: 1 — почка; 2 — опухоль Ультразвуковая картина почечных камней размером более 0,4-0,5 см независимо от химического строения достаточно характерна: эхоплотный участок, более эхогенный по сравнению с окружающей ЧЛС, и акустическая тень дистальнее камня. Особенно легко камни определяются в расширенной ЧЛС. Применение эхографии в диагностике мочекаменной болезни особенно оправдано при почечной недостаточности, рентгенонегативном уролитиазе, беременности и во время операции для поиска трудноудалимых конкрементов и выбора зоны для «бескровной» нефролитотомии. Определенное значение УЗИ имеет в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханкм. Эхографию применяют также для наведения канала, по которому проводятся в почку те или иные инструменты для чрескожного дробления и удаления конкрементов. Папиллярная опухоль лоханки почки: 1 — неизмененная паренхима; 2 – опухоль; 3 — расширенная нижняя чашечки почки Для диагностики и определения тактики лечения воспалительных заболеваний почек большую роль играет своевременное выявление их деструктивных и обструктивных форм. Определение размеров ночек, толщины паренхимы, состояния ЧЛС вносит определенный вклад в комплексную диагностику хронического пиелонефрита. При туберкулезе почки эхография позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз, определить показания к ангиографии. Крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой, с деформацией наружных контуров почки в этом месте характерны для карбункула почки. Карбункул почки (1), неизмененная паренхима (2) Абсцесс почки имеет вид образования округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности. В этом случае трудно провести дифференциальную диагностику с кистой почки, однако пункция содержимого иод ультразвуковым контролем позволяет избежать диагностических ошибок. Абсцесс верхнего сегмента почки Обозначен крестообразными маркерами; 1 — неизмененная паренхима почки Особо важное значение эхография имеет в диагностике острого и хронического нарушения пассажа мочи по ВМП. Ее результаты не зависят от функционального состояния органа и позволяют получать информацию при всех формах обструкции ВМП. В случае травмы почки эхография позволяет оценить характер и степень ее повреждения, а также окружающих ее органов, состояние второй почки. Травма с нарушением целостности почечной паренхимы и интра- или паранефральной гематомы всегда сопровождается изменением структуры и плотности тканей, что находит отражение на ультразвуковых сканограммах. УЗИ дает возможность вносить вклад в комплексную диагностику паренхиматозных и вазоренальных форм почечной артериальной гипертензии. При этом обязательно исследуются оба надпочечника. Увеличение размеров надпочечника позволяет заподозрить его опухолевое поражение. Существенный вклад в комплексную диагностику нарушений почечной гемодинамики вносит допплеросонография. При пересаженной почке УЗИ является необходимым методом исследования. Динамическое определение ее размеров, толщины коркового и мозгового слоев, эхоструктуры ее паренхимы, состояния почечных сосудов и окружающих тканей способствует диагностике острой и хронической реакции отторжения, а также выявлению таких осложнений посттрансплантационного периода, как гематома, абсцесс, лимфоцеле, мочевой затек и т.д. Осложнение после пункционной нефростомии пересаженной почки: 1 — верхний сегмент почки; 2 — гематома (границы обозначены стрелками)
УЗИ мочевого пузыря
Может осуществляться как со стороны наружных кожных покровов передней брюшной стенки, так и внутриполостными способами (трансректальным и трансуретральным). Наружное исследование применяют при обследовании больших групп населения, например, в поликлинической практике в качестве скрининг-метода. При выявлении патологических изменений для получения более детальной картины проводят трансуретральное или транс-ректальное УЗИ. При наружном УЗИ для получения информации необходимо наличие в мочевом пузыре не менее 100—150 мл мочи. При меньшем его наполнении исследование провести не удается. Нормальный мочевой пузырь на продольных и поперечных срезах имеет форму округлого, с четкими контурами, симметричного эхонегативного образования, свободного от внутренних эхоструктур. Толщина стенки мочевого пузыря находится в пределах 0,3—0,5 см. Ее утолщение свидетельствует о гипертрофии детрозура или воспалительных изменениях. При названном методе исследования мочевого пузыря оценивают и его физиологический объем, т.е, объем мочевого пузыря, вычисленный при обследовании больного с наличием первого позыва на мочеиспускание (у взрослого он составляет 200-250 мл). У детей он определяется по формуле Тишера:
146 + (6,1 х возраст ребенка)
Показания к УЗИ мочевого пузыря: макро- и микрогематурия; новообразования; конкременты и дивертикулы мочевого пузыря; инфравезикальная обструкция; травматические повреждения; кистозные образования и опухоли урахуса. Выявление опухолевидных образований мочевого пузыря является одной из наиболее важных областей использования эхографии. При этом УЗИ вносит существенный вклад в диагностику новообразований названного органа на этапе первичного отбора, особенно на этапе определения стадии опухоли. При наличии опухоли оценивают объем мочевого пузыря, форму, конфигурацию, симметричность и целостность послойного строения его стенок, а также место расположения, форму, размеры и ширину основания опухоли, степень ее инвазии, состояние стенок мочевого пузыря и перивезикальных тканей в области основания опухоли. Мочевой пузырь при неинвазивных опухолях симметричен, при увеличении объема принимает свою нормальную форму, в опорожненном состоянии, если не других причин, обычно не содержит остаточной мочи. При инвазии опухоли в той или иной степени в мышечный слой нарушается симметричности мочевого пузыря, прогрессирует нарушение выравнивания стенки пузыря, смежной с опухолью; появляются дефекты, вплоть до прерывистости стенки пузыря в основании новообразования с распространением ее в перивезикальные ткани. Опухоль мочевого пузыря (основание опухоли обозначено стрелками) Ультразвуковое изображение опухоли зависит от формы, размеров и гистологического типа строения. Ее размеры существенно влияют на результат исследования. При маленьких папилломах, особенно множественных, кроме некоторой неровности внутренней поверхности мочевого пузыря в месте расположения опухоли, не удается получить ее специфической ультразвуковой картины. Ножка такой опухоли из-за наличия акустического эффекта ширины луча, как правило, не определяется. Папилломы размером менее 0,5 см дифференцировать обычно не удается. Большие, растущие в просвет мочевого пузыря новообразования значительно деформируют внутренний контур его и хорошо определяются на сканограммах. Неинвазивные опухоли — в большинстве четко очерченные образования, напоминающие на сканограммах структур; трубки с четко дифференцируемой ножкой и интактным мышечным слоем в основании опухоли. Поверхность плотных опухолей более четко очерчена. Стелющиеся, интрамурально растущие, инвазивные опухоли имеют хорошо очерченную поверхность и широкое основание; при этом в той или иной степени выявляется нарушение целостности мышечного слоя в основании опухоли. При проникновении новообразования за пределы стенки мочевого пузыря наличие опуxoлевидного прорастания фиксируется в перивезикальных тканях. Поверхностные изъязвления и некроз, кроме неравномерности очертаний, не имеют специфической эхо-характеристики. Инкрустация, обызвествление опухоли значительно усложняют интерпретацию результатов исследования. При этом трудно добиться проникания ультpaзвукового луча за пределы сильно отражающей поверхности инкрустированной опухоли. УЗИ при опухолях мочевого пузыря во всех случаях включает в себя сканирование почек и дистальных отделов мочеточников с целью выявления папиллярных новообразований и обструкции ВМП. В обязательном порядке исследуется печень для выявления возможных метастазов. В большинстве случаев нарушение пассажа мочи по ВМП является признаком инвазивности опухоли. О нарушении оттока мочи из собирательной системы свидетельствуют расширение ЧЛС различной степени и ретенция в ней мочи. На основании ультразвуковых данных можно выделить 3 группы больных с различной степенью распространенности опухолевого процесса. 1. Группа А (стадия T1, опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем). У больных этой группы емкость мочевого пузыря не изменена, последний правильной формы, симметричен, четко определяется опухоль, растущая в его просвет; четко определяется основание опухоли, где сохранено послойное строение стенки мочевого пузыря — мышечный слой в ней интактен; эластичность стенок мочевого пузыря в области опухоли не нарушен; нет акустических признаков обструкции ВПМ; как правило, нет остаточной мочи; перивезикальные органы и ткани не изменены. 2. Группа Б (стадия Т2—3, инфильтрация мышечного слоя), У больных этой группы емкость мочевого пузыря уменьшена, он асимметричен, большая часть его располагается со стороны, не пораженной опухолью; четко определяется новообразование, без резкой границы переходящее в его основание и стенку мочевого пузыря; определяется прорастание опухоли в мышечный слой, стенка мочевого пузыря в ее основании утолщена и ригидна в области ее распространения; тазовый отдел мочеточника на стороне поражения расширен; паравезикальные органы и ткани не изменены. 3. Группа В (стадия Т4, инфильтрация паравезикальной клетчатки). У больных данной группы отмечается выраженное уменьшение емкости мочевого пузыря, он неправильной формы, асимметричен; четко определяется опухоль, растущая интрамурально, мышечный слой в ее основании прерывист; стенка мочевого пузыря и месте расположения новообразования ригидна; на стороне поражения видны акустические признаки обструкции ВМП; опухоль определяется в паравезикальных органах и тканях. Камни мочевого пузыря размерами более 0,4 см представляет собой эхоплотное округлое образование внутри мочевого пузыря с акустической тенью позади него и диагностируются практически в 100 %. Важным дафференциально-диагностическим признаком камня мочевого пузыря является его смещаемость при изменении положении тела больного. Дивертикулы мочевого пузыря также имеют характерную картину. Не менее информативно УЗИ при кистозных образованиях и новообразованиях урахуса. Одним из показателей, оцениваемых при различных заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, являются наличие и количество остаточной мочи. Ультразвуковой метод определения остаточной мочи в силу своей неинвазивности обладает несомненными преимуществами перед рентгенологическим, радиоизотопным и методом катетеризации мочевого пузыря после самостоятельного мочеиспускания. Объем мочевого пузыря (V) определяется по формуле: где a, b и с — соответственно переднезадний, поперечный и продольный размеры мочевого пузыря; d — диаметр сосуда, π — коэффициент УЗИ — 3,14. При травматических повреждениях мочевого пузыря в некоторых случаях удается выявить наличие мочевого затека в паравезикалное пространство в случае внебрюшинных разрывов и в брюшной полости при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря. Преимуществом УЗИ перед восходящей цистографией в этом случае является отсутствие необходимости катетеризации и введения жидкости в мочевой пузырь. Н.А. Лопаткин Похожие статьи
- 29 Января в 17:01 66344–> Симптоматика урологических заболеваний. Нарушения мочеиспускания (дизурия)
В обменных реакциях организма ежедневно участвует около 7,5 л воды, и то, что человек выделяет мочи почти столько же, сколько выпивает жидкости, можно расценивать как биологически сложившееся совпадение. Тем не менее определенные нормативы мочеиспускания существуют. Они не только фиксируются больным…
Диагностика в урологии
- 01 Февраля в 16:04 49903–> Лабораторные методы исследования. Протеинурия
Небольшие количества белка обнаруживаются в суточной моче у здоровых лиц. Однако такие небольшие концентрации его не удается выявить с помощью обычных методов исследования. Выделение более значительных количеств белка, при которых обычные качественные пробы на белок в моче становятся положительными,…
Диагностика в урологии
КатегорииВидеоматериалы –> Новости
Строение почек
Почки расположены забрюшинно в поясничной области на уровне двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Правая почка, как правило, на 1-2 см ниже левой.
Паренхима почки состоит из коркового слоя и пирамид. Почечные столбы (колонны Бертини) между пирамидами состоят из коркового вещества. Пирамида и покрывающее ее корковое вещество образуют почечную дольку. На вершине пирамиды открываются отверстия сосочковых канальцев.
Почечный синус содержит чашечно-лоханочный комплекс (ЧЛК), сосуды, нервы, соединительную ткань и жир. Маленькая чашечка садится на вершину пирамиды как молокоотсос на сосок. Моча активно поступает в маленькие и большие чашечки → почечную лоханку → мочеточник → мочевой пузырь → уретру.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
УЗИ почек
Используют конвексный датчик 2,5-7,5 МГц. При подозрении на патологию исследование проводят с наполненным мочевым пузырем при появлении позыва на мочеиспускание. После мочеиспускания почки осматривают повторно.
Нас интересует расположение, размер, эхогенность, эхоструктура почек, а так же проходимость мочевыводящих путей. Как оценить размер почек у детей и взрослых подробнее смотри здесь.
Читайте также:
Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ
В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.
Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри здесь.
Эхогенность почек
В положении пациента на спине по среднеключичной и переднеподмышечной линии выводим правую почку в соседстве с печенью, а левую почку вблизи селезенки. Оцените эхогенность почек. Корковый слой почки в норме изо- или гипоэхогенный по отношению к печени и гипоэхогенный по отношению к селезенке.
Рисунок. Эхогенность органов сравнивают на одном срезе. На УЗИ нормальная почка по соседству с печенью (1) и селезенкой (2). У детей до 6 месяцев паренхима почек в норме может быть гиперэхогенной по сравнению с печенью (3).
Форма почек на УЗИ
Чтобы увидеть верхний полюс почки, попросите пациента сделать глубокий вдох. Форма почки бобовидная — выпуклая с латеральной и вогнутая с медиальной стороны. Как вариант нормы расценивают эмбрионально-дольчатую почку, а так же горбатую левую почку.
Рисунок. На УЗИ (1) и КТ (2, 3) контур почек волнистый. У эмбриона почка развивается из отдельных долек, которые сливаются по мере их роста. Дольчатое строение почек хорошо видно у плода и новорожденных, в единичных случаях сохраняется у взрослых.
Рисунок. Можно встретить горбатую левую почку — выпуклый неровный наружный контур из-за гипертрофии паренхимы в средней трети почки. Считают, что «горб» формируется у плода под давлением нижнего края селезенки.
Рисунок. Сканирование со стороны передней брюшной стенки позволяет не пропустить перешеек между почками. Перешеек спереди от позвоночника является доказательством сращения почек — подковообразная почка. Варианты анатомии подковообразных почек смотри здесь.
Видео. На УЗИ подковообразная почка
Эхоструктура почек
В нормальной почке пирамиды гипоэхогенные, корковое вещество и колонны Бертини изоэхогенны друг другу. В синусе располагается в норме невидимый ЧЛК, гиперэхогенная соединительная и жировая ткань, гипоэхогенные сосуды и вершины пирамид.
Когда различают пирамиды, корковое вещество, почечные колонны, то эхоструктура паренхимы почки не изменена. Если их не видно, то эхоструктура изменена за счет отсутствия четкой корково-мозговой дифференциации.
Рисунок. На УЗИ почка с неизмененной эхоструктурой: гипоэхогенный по отношению печени корковый слой и колонны Бертини, почти анэхогенные пирамиды, гиперэхогенный синус.
Рисунок. У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются симптом «белых пирамидок». Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.
Рисунок. На УЗИ здоровая почка: вдоль основания пирамид (кортикомедуллярный переход) определяются линейные гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной дорожкой в центре. Это дугообразные артерии, которые ошибочно расценивать как нефрокальциноз или камни.
Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ
Рисунок. На УЗИ нижний полюс почки отделяет гиперэхогенная фиброзная перемычка; лоханка нижнего сегмента 7 мм. Это вариант нормального строения почки. Почка может быть деформирована, поэтому ее размер и длина немного меньше противоположной. Небольшое расширение лоханки под перемычкой сохраняется пожизненно.
Видео. На УЗИ фиброзная перемычка в почке (вариант строения)
Бывает колонна Бертини врезается в центральную часть почки, разделяя ее полно или неполно на две части. Такая паренхиматозная перемычка — это паренхима полюса одной из эмбриональных долек, которые сливаясь образуют почку; состоит из коры, пирамид, колонн Бертини — все элементы без признаков гипертрофии или дисплазии. Термин гипертрофия колонны Бертини не отражает морфологию структуры, точнее считать данное образование паренхиматозной перемычкой.
Рисунок. На УЗИ округлое образование разделяет почечный синус на два сегмента с общей лоханкой; междолевые артерии огибают образование; эхогенность и интенсивность сосудистого рисунка внутри близка корковой зоне. Заключение: Гипертрофия колонны Бертини или неполная паренхиматозная перемычка. Это вариант нормального строения почки. Термин «неполное удвоение ЧЛК» неверный, т.к. неполная паренхиматозная перемычка не является признаком удвоения ЧЛК.
Рисунок. На УЗИ синус почки разделяет полная паренхиматозная перемычка (1, 2). В таких случаях разграничить удвоение почки от гипертрофии колонны Бертини поможет экскреторная урография. Удвоенная почка покрыта общей фиброзной капсулой. Полное удвоение предполагает наличие двух лоханок, двух мочеточников и двух сосудистых пучков. Неполноудвоенная почка (3) питается одним сосудистым пучком, мочеточник может быть удвоен вверху и впадать в мочевой пузырь одним или двумя устьями. Удвоение ЧЛК и мочеточников — фактор риска развития патологии (пиелонефрита, гидронефроза и др.).
Рисунок. На УЗИ синус почек широкий, неоднородной эхоструктуры (1, 2). На фоне гиперэхогенного жира гипоэхогенный очаг округлой формы (2), при ЦДК междолевые сосуды проходят через гипоэхогенную зону без смещения (3) — это гипоэхогенный жир. При ожирении липоматоз синуса можно ошибочно принять за атрофию паренхимы.
Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интра-, экстраренальный и смешанный (частично внутри почки, частично вне ее). При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.
Рисунок. Независимо от наполнения мочевого пузыря на УЗИ видно лоханку смешанного (1, 2) и экстраренального (3) расположения.
Рисунок. У детей до 1 года на УЗИ синус почки определяется слабо, анэхогенные пирамиды можно ошибочно принять за расширенный ЧЛК (1). На УЗИ в воротах почки линейная гипоэхогенная структура похожа на расширенную лоханку (2); при ЦДК видно, что это сосуды (3).
Аномалии расположения почек на УЗИ
Аномалии расположения почек возникают при нарушении перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Почти всегда форма почки изменена, а ворота открыты вперед.
При грудной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи. При поясничной дистопии лоханка находится на уровне L4, при подвздошной — L5-S1. Тазовая почка находится позади или чуть выше мочевого пузыря. При перекрестной дистопии мочеточник впадает в мочевой пузырь в обычном месте, а почка смещена контрлатерально.
Рисунок. Дистопия почек по отношению к скелету: грудная справа (1), двусторонняя поясничная (2), тазовая слева (3), поясничная справа и тазовая слева (4), поясничная удвоенной левой почки (5), перекрестная (6).
Рисунок. Дистопия почек по отношению друг к другу и их сращение между собой: сращение верхних концов (1), нижних концов и удвоение левой почки (2), средних частей тазово-дистопированных почек (3), боковых частей тазово-дистопированных почек (4), разных концов (5), под углом (6).
Рисунок. На УЗИ почечное ложе слева пустое (1). Обе почки расположены справа, срастаются полюсами (2, 3). Заключение: Аномалия взаиморасположения почек — I-образная удвоенная правая почка.
Рисунок. На УЗИ в малом тазу (мочевой пузырь — акустическое окно) определяются почки связанные узким перешейком (1, 3); дифференцировка паренхимы сохранена, кровоток прослеживается до капсулы (2, 3). Заключение: Аномалия взаиморасположения почек — сращение нижних полюсов тазово-дистопированных почек.
Подвижность почек на УЗИ
Отметим на коже уровень верхнего полюса почки в положении пациента лежа на животе и стоя. Перед повторным измерением попросите пациента попрыгать.
В норме на вдохе почки опускаются на 2-3 см. У взрослых о патологической подвижности почки можно говорить, если на УЗИ в положении стоя почка смещается на 5 см. У детей смещение на 1,8-3% от роста указывает на избыточную подвижность, смещение >3% — косвенный признак нефроптоза. Нефроптоз устанавливают по рентгену — это движение почки более чем 2 высоты тела позвонков.
Как на УЗИ отличить нефроптоз от дистопии? В норме ПА отходит от аорты сразу ниже ВБА, при поясничной дистопии — вблизи бифуркации аорты, при тазовой дистопии — от подвздошной артерии.
Рисунок. При тазовой дистопии на внутривенной урографии в положении лежа мочеточник короткий, почка в тазу (1, 2). При нефроптозе на внутривенной урографии в положении лежа почка определяется в типичном месте (3), в положении стоя почка значительно приспускается (4).
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Видео. Почки на УЗИ лекции Владимира Изранова
Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ
В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.
Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри здесь.
Рисунок. Пациент с острой почечной коликой. На УЗИ слева в дистальном отделе мочеточника гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью (1), мочеточник расширен на всем протяжении (2), лоханка и большие чашечки умеренно расширены (3, 4). Заключение: Камень в дистальном отделе мочеточника. Вторичный мегоуретер и гидронефроз 2 степени.
Гидронефроз на УЗИ
Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интраренальный, экстраренальный и смешанный тип. При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.
При нарушении оттока мочи лоханка и мочеточник выше места обструкции расширяются. Если расширена лоханка — это пиелоэктазия; вместе с лоханкой расширены чашечки — гидронефроз; в добавок расширен мочеточник — уретеропиелоэктазия или уретерогидронефроз. Исход гидронефроза — всегда гибель нефронов и атрофия паренхимы почки.
У мужчин гидронефроз развивается при опухолях простаты, у женщин чаще связан с беременностью и опухолями малого таза. Частые причины гидронефроза у детей — врожденный стеноз или сегментарная дисплазия мочеточника, подковообразная почка, неправильное отхождение мочеточника или добавочный сосуд. Гидронефроз может развиваться из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса или при усиленном диурезе после приема мочегонных.
Выделяют 4 степени гидронефроза
Степень 1 — расширена только лоханка;
Степень 2 — расширенные чашечки вогнутой формы, почка не увеличена, паренхима не изменена;
Степень 3 — расширенные чашечки с плоскими сводами, почка увеличена, первые признаки атрофии паренхимы;
Степень 4 — чашечки округлой формы, почка сильно увеличена, значительное истончение паренхимы.
Рисунок. На УЗИ в правой почке расширена лоханка, большие и малые чашечки, мочеточник неизменен. Левая почка и мочевой пузырь без патологических изменений. Заключение: Обструкция лоханочно-мочеточникового соединения справа. Гидронефроз справа, 3 степень.
Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри здесь.
Рисунок. Пациент с высокой температурой и болью в спине. На УЗИ в правой почке чашечки округлой формы, 15х16 мм, с гиперэхогенным содержимым и уровнями, местами небольшие гиперэхогенные включения без тени; толщина паренхимы менее 2 мм, имеется кровоток; в лоханочно-мочеточниковом сегменте гиперэхогенное образование с акустической тенью (1). Заключение: Обструкция в лоханочно-мочеточникового сегмента (камень). Пионефроз. При нефростомии получен гной.
Рисунок. На УЗИ в месте синуса почки определяются анэхогенные неправильно овоидные образования, которые не сообщаются между собой. Заключение: Множественные парапельвикальные кисты синуса. Кисты синуса часто ошибочно принимают за расширенный ЧЛК. Кисты синуса представляют собой лимфатические затёки и могут самоликвидироваться. Крупные парапельвикальные кисты деформирует лоханку и нарушают отток мочи.
Камни в почках на УЗИ
На УЗИ камень в почке — это гиперэхогенная структура с акустической тенью, размер более 4 мм. Акустическую тень оставляют лишь оксалаты больше 8-10 мм, и то не всегда. Крошечные камни почек и мочеточников при ЦДК дают артефакт мерцания позади. Есть мнение, что можно увидеть скоплений солей мочевой кислоты в виде диффузного накопления точечных сигналов высокой эхогенности по контуру почечных сосочков.
Рисунок. На УЗИ нормальная почка. В нижнем полюсе небольшое гиперэхогенное включение без акустической тени (1, 3); ЦДК мерцающий артефакт (2). Заключение: Мелкий конкремент в малой чашечке нижнего полюса левой почки. Подтвержден на КТ.
Рисунок. Пациент с жалобами на дискомфорт при мочеиспускании. На УЗИ правая почка расположена в малом тазу, сосудистый пучок от подвздошных сосудов (1); в лоханке гиперэхогенное включение с акустической тенью позади, размер 10х10 мм (3, 4). Заключение: Тазовая дистопия правой почки. Эхо-признаки конкремент в лоханке справа. На рентгене (4) по средней линии над S1 позвонком округлое рентгенконтрастное включение.
Рисунок. Пациент с мочекаменной болезнью поступил с острой болью в пояснице слева. На рентгене (1) границы правой почки увеличены, рентгеноконтрастные камни в обеих почках (треугольники). На УЗИ (2, 3) в правой почке чечевицевидное аваскулярное гипоэхогенное образование с неоднородной эхоструктурой сдавливает паренхиму; в зоне ЧЛК гиперэхогенный очаг с дорзальной тенью (треугольник), при ЦДК артефакт мерцания. Заключение: Субкапсулярная гематома правой почки. Конкремент в ЧЛК справа, без признаков обструкции. На КТ в правой почке субкапсулярная гематома и конкремент в лоханке; в левой почке конкремент в мочеточнике и вторичный гидронефроз 2-3 степени.
Рисунок. Когда почечная лоханка и чашечки заполнены плотной кальцинированной массой, камень по форме напоминает коралл. На УЗИ (1) в почке коралловый камень с массивной акустической тенью позади, одна из верхних чашечек расширена.
Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке определяется округлая полость анэхогенным и гиперэхогенным компонентом, которые меняют форму при поворотах пациента. На рентгене в положении лежа (2) в верхнем полюсе правой почки округлое рентгенконтрастное образование; в положении стоя (3) видно рентгенконтрастный уровень. Заключение: Киста почки с кальциевым молочком. Чаще всего кальциевое молоко скапливается в простых кистах паренхимы или дивертикулах чашечки. Если киста заполнена полностью, постановка диагноза проблематична.
Рисунок. У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются гиперэхогенные пирамидки без акустической тени. Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.
Рисунок. Пациентка с жалобами на боли в пояснице. На УЗИ в обеих почках гиперэхогенные пирамидки без дорзальной акустической тени; в верхнем полюсе правой почки гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью, размер 20 мм. Заключение: Медуллярный нефрокальциноз. Конкремент в верхней чашечки правой почки. Акустическая тень позади гиперэхогенных пирамидок определяется в крайних случаях медуллярного гиперкальциноза. Причины медуллярного нефрокальциноза: паратиреоз — 40% случаев, тубулярный канальцевый ацидоз (дистальный тип 1) — 20%, медуллярная губчатая почка — 20%.
Инфекция мочевыводящих путей на УЗИ
Инфекция мочевыводящих путей чаще восходящая: через уретру в мочевой пузырь (цистит) → по мочеточникам в ЧЛК (пиелит) и почки (пиелонефрит). При гематогенном распространении возможно изолированное поражение паренхимы почки — пиелонефрит.
Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией до 120 в поле зрения. На УЗИ в правой (1, 2) и левой (3, 4) почках стенка ЧЛК утолщена до 3 мм, подобные изменения в дистальном отделе мочеточников. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (пиелит).
Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ у верхнего полюса правой почки небольшой ободок жидкости (1); на поперечном срезе в среднем (2, 3) и нижнем (4, 5) отделе почки неоднородные гипер- и гипоэхогенные участки с нечетким контуром, без кровотока; стенка лоханки утолщена (6, 7). Заключение: УЗИ-признаки инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит справа).
Рисунок. Ребенок с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ в мочевом пузыре большое количество гиперэхогенной взвеси; левая почка без особенностей; у верхнего полюса правой почки определяется гипоэхогенная зона с ослабленным кровотоком. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит справа).
Хронические болезни почек на УЗИ
С помощью УЗИ диагностируют и наблюдают пациентов с хроническими заболеваниями почек. При гломерулосклерозе, атрофии канальцев, интерстициальном воспаление или фиброзе на УЗИ корковый слой почек гиперэхогенный, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. При прогрессировании болезни паренхима истончается и уменьшается размер почек.
Рисунок. На УЗИ хронический пиелонефрит (1): почка уменьшена до 74 мм, контур неровный за счет локального уменьшения толщины коркового слоя. На УЗИ хронический гломерулонефрит (2): размер почки 90 мм, кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы сглажена, тонкий корковый слой повышенной эхогенности. На УЗИ нефротический синдром (2): гиперэхогенная почка без четкой дифференциации на корковое и мозговое вещество.
Рисунок. На УЗИ пациент с ХПН (1, 2, 3): почки уменьшены в размерах до 70х40 мм, толщина паренхимы 7 мм, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. На УЗИ терминальная стадия ХПН: почка очень маленькая — 36 мм, эхогенность значительно повышенна, различить паренхиму и синус не представляется возможным.
Кисты почки на УЗИ
Простые кисты почки на УЗИ — анэхогенные бессосудистые округлые образования с гладкой тонкой капсулой и усилением сигнала позади. У 50% людей старше 50 лет есть простая киста в почках.
Сложные кисты часто неправильной формы, с внутренними перегородками и кальцинатами. Если киста имеет неровный и даже бугристый контур, толстые перегородки, тканевой компонент, то риск злокачественных новообразований 85%-100%.
Рисунок. Классификация кист почек по Bosniak. Кисты тип 1 и 2 доброкачественные и не требуют дальнейшей оценки. Кисты тип 2F, 3 и 4 требуют дополнительных исследований.
Рисунок. На УЗИ простая (1, 2) и сложная (3) кисты почки. При отсутствии выхода мочи паренхима симметрично раздвигается во все стороны, образуя округлые паренхиматозные кисты. Паренхиматозные кисты никуда не исчезнут, могут только разорваться.
Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке анэхогенное округлое образование, с четким и ровным контуром, в стенке гиперэхогенное тканевое включение. Заключение: Киста почки 2F тип по Bosniak. По результатам биопсии почечно-клеточная карцинома.
При поликистозе почек множественные кисты различного размера заполняют практически всю почку. На поздних стадиях заболевания, почки увеличены и отсутствует кортикомедулярная дифференцировка. Подробнее смотри Поликистоз почек на УЗИ.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) и КТ (2) множественные кисты в обеих почках. Это аутосомно-доминантный поликистоз почек.
Опухоли почки на УЗИ
С помощью УЗИ трудно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли почки, следует дополнительно использовать КТ и биопсию.
Доброкачественные опухоли почки — онкоцитома и ангиомиофиброма. Онкоцитома на УЗИ не имеет четких отличительных признаков, может иметь центральный рубчик и кальцификаты. Ангиомиофибромы состоят из жира, гладких мышц и сосудов. Когда преобладает жир, то опухоль гиперэхогенная. В 20% случаев ангиомиофибромы являются одним из проявлений туберозного склероза, синдрома Гиппеля-Линдау или нейрофиброматоза 1 типа.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) в левой почке округлая изоэхогенная масса с четким и ровным контуром, хорошо видно центральный гипоэхогенный звездчатый рубчик. Это типичная УЗИ-картина онкоцитомы почки.
Рисунок. На УЗИ в корковом слое почки определяется гиперэхогенная неоднородная структура округлой формы, небольшой кровоток по периферии. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) в нижнем полюсе левой почки лоцируется гиперэхогенное округлое образование, размер 26 мм. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.
Рисунок. На УЗИ в паренхиме почки множественные гиперэхогенные включения без акустической тени различных размеров. Это ангиомиолипомы почек у пациентов с туберозным склерозом.
Почечно-клеточный рак составляет 86% злокачественных опухолей почек. На УЗИ почечно-клеточный рак — это изоэхогенное образование неправильной формы расположенное на периферии паренхимы, но встречаются гипо- и гиперэхогенные опухоли в мозговом веществе и синусе почки. Папиллярный, переходно-клеточный и плоскоклеточный рак возникает из уротелия и находится в почечной пазухе. Аденокарцинома, лимфома и метастазы могут находится в любом месте почке.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) из нижнего полюса левой почки исходит неправильной формы масса, размер 50х100 мм; паренхима изоэхогенная неоднородная за счет кистозных полостей; активный внутренний кровоток. Это типичная УЗИ-картина почечно-клеточного рака.
Рисунок. На УЗИ (1) у верхнего полюса правой почки исходит гиперэхогенная неоднородная масса с кистозными полостями, контур бугристый, размер 70х120 мм. Необходимо дифференцировать опухоль почки и надпочечника. Заключение по результатам биопсии: Почечно-клеточный рак правой почки.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) в брюшной полости определяется огромная неоднородная масса. На КТ (3) видно, что опухоль исходит из забрюшинного пространства слева. Левая почка придавлена, паренхима почки не изменена. Заключение по результатам биопсии: Нейробластома. Эта опухоль симпатической нервной системы в 35% случаев происходит из надпочечников, в 30-35% — из забрюшинных ганглиев, в 20% — из заднего средостения, 1-5% — на шее и 2-3% — в тазу.
Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке гиперэхогенная неоднородная масса округлой формы, размер 25х25 мм. Заключение по результатам биопсии: Папиллярный рак правой почки.
Рисунок. На УЗИ (1, 2) в центральной части левой почки определяется аваскулярная изоэхогенная неоднородная масса с экзофитным ростом, размер 40х40 мм. Заключение по результатам биопсии: Плоскоклеточный рак левой почки.
Рисунок. На УЗИ в левой почке изоэхогенная неоднородная масса, длинник 26 мм (1). Условно опухоль можно разделить на две зоны: аваскулярное округлое образование с тонкой капсулой (2, 3) и аваскулярная зона с мелкими кистозными полостями и микрокальцификатами (2, 4). Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса возникает из мезодермальных предшественников почечной ткани — метанефроса. Эта самая злокачественная опухоль почки у детей.
Задача. Девочка 6-ти лет проснулась посреди ночи с острой болью в животе; доставлена в больницу с диагнозом аппендицит. На УЗИ в проекции надпочечника неоднородная масса деформирует верхний полюс почки; жидкость вокруг почки в забрюшинном пространстве справа — острое кровотечение. Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса.
Задача. На УЗИ из верхнего полюсе правой почки исходит округлое изоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры, активный внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Почечноклеточный рак.
Задача. Девочка 12-ти лет в течение года наблюдается с резистентной формой гипертонической болезни. В суточной моче повышена концентрация катехоламинов. На УЗИ в проекции левого надпочечника округлое образование неоднородной эхоструктуры с кистозными полостями; определяется внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Феохромацитома.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Используемые источники:
- https://medbe.ru/materials/diagnostika-v-urologii/ultrazvukovye-metody-issledovaniya-uzi-pochek-i-verkhnikh-mochevyvodyashchikh-putey/
- http://diagnoster.ru/uzi/lektsii/uzi-pochek/
- http://diagnoster.ru/uzi/lektsii/uzi-pochek-patologiya/
