Радикальная цистэктомия мочевого пузыря в Ассуте

Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения

К относительным противопоказаниям относятся:

• состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
• выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
• обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
• локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

• три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
• назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

До операции важно очистить кишечник от шлаков

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

• выясняет показатель рабочего артериального давления;
• проверяет результаты ЭКГ;
• повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

• кровотечение из сосудов таза;
• повреждение прямой кишки;
• инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
• непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
• развитие свищевых ходов;
• рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

• от возраста больного;
• опыта хирурга;
• желания пациента;
• общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
• осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
• прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

• по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
• по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Вид операции	Суть	Плюсы	Минусы
по Брикеру	Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома.	простая техника выполнения; кратковременность вмешательства; простой уход без необходимости катетеризации.	косметический дефект; дискомфортное состояние пациента; неприятный запах или протекание наружного накопителя; условия для инфицирования вышерасположенных мочевых путей.
по Штудеру	Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют.	мочеиспускание ближе к нормальному; отсутствие стомы на коже; сохранение привычного образа жизни; нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.	более длительная операция; в первые месяцы возможность недержания мочи; длительный процесс восстановления контроля за мочеиспусканием; у каждого пятого прооперированного пациента остается ночное недержание, у каждого десятого – и дневное; иногда необходимость использования катетеризации.

Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

• присоединение хронической почечной недостаточности;
• печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
• болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
• частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
• нарушение функции анального сфинктера;
• снижение интеллекта пожилого человека;
• перенесенный курс лучевой терапии;
• наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Стома нуждается в ежедневной гигиене

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

• повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
• усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
• появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
• отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
• неприятный запах мочи;
• боли в грудной клетке, кашель;
• одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.

Цистэктомия мочевого пузыря относится к радикальным методам лечения в нем опухолей и злокачественных образований. При операции удаляют часть мочевого пузыря вместе с опухолью и делают пластику мочеточников, при которой наращивается их протяженность. Для искусственного мочеотведения пришивают мочеточники к передней поверхности брюшины, выводя жидкость наружу.

<center> Загрузка …</center>

Если возникает необходимость и поражены соседние ткани, то у мужчин при цистэктомии удаляются лимфоузлы в паху, семенные пузырьки и предстательная железа. Параллельно иссекается верхняя часть уретры. У женщин удаляются придатки, передняя стенка влагалища и матка.

Только такое масштабное удаление органов позволяет избежать распространения метастазов.

Показания к операции

Радикальная цистэктомия – хирургическое лечение раковых образований, которое назначают в следующих случаях:

• при интенсивном росте опухоли в мочевом пузыре, когда иное лечение неэффективно, в том числе и химиотерапия;
• при распространении и прорастании в мочевой пузырь опухолей из соседних систем и тканей, к примеру, когда поражена предстательная железа и яичники, эндометрия и шейка матки у женщин, из кишечного тракта;
• при деформациях полости, когда существенно уменьшаются её размеры из-за цистита, больших габаритов доброкачественных образований или иного травмирования;
• при сильно выраженной потере крови или кровотечении;
• при рецидиве рака после трансуретральном иссечении при помощи эндоскопа;
• при большом количестве папиллом на слизистых оболочках пузыря во избежание преобразования в злокачественное образование.

В случае если опухоль не растет быстро и протекает бессимптомно, то можно сделать цистэктомию частично, локализовав её в части мочеполового органа, где находится образование.

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные:

• особо тяжкое состояние человека из-за интоксикации от рака или осложнениями в виде инсульта, сердечной недостаточности, паралича, сопровождающегося дисфункцией области таза;
• при метастазах в мозге, легких и печени;
• при недержании мочи стрессового характера;
• при болезнях крови, из-за которых снижена свертываемость.

Относительные:

№	Полезная информация
1	проблемы со сфинктором шейки пузыря, когда показатель запирательного давления меньше 30 см.вод.ст
2	при метастазах в соседних лимфоузлах меньше 5 см диаметром
3	при местастазах в региональных лимфоузлах и междоузлиях
4	при расположении опухоли в треугольнике мочевого пузыря

Если есть относительные противопоказания, то можно использовать комплексно химиотерапию и лучевой метод.

От уровня подготовки пациента к операции зависит не только её протекания, но и постоперационное восстановление. Именно по этим причинам необходимо особо тщательно исследовать анализы и обследования иных специалистов, обследовавших пациента на предмет данной патологии.

Ещё по теме:  Плюсы лечения мочекаменной болезни в санатории

За месяц до планируемого вмешательства необходимо исключить кофе, чай, алкоголь и табак. За неделю многим необходимо пропить антибиотики и иные противовоспалительные препараты, чтобы исключить патологию в микрофлоре мочевого пузыря. Некоторым следует прекратить прием тромболитиков (Кардиомагнил, Кардиаск).

За три дня до операции рацион переводят на полужидкую форму с клетчаткой. Перед операцией дозволяется пить только воду. Как правило, схему вмешательства знает врач, который и должен выписать рекомендации пациенту по режиму дня и питания. Только после изучения и получения данных советов можно подписать согласие.

Если при операции будут формироваться ходы для вывода мочи в кишечник, выделяться часть кишки для пластики органа,  а также планируется создание свищевых входов, то нужно подготовить должным образом кишечник. Для этого в течение трех дней делается клизма сифонного типа для полного очищения, а также принимаются настои для замедления моторики кишечного тракта.

Для профилактики отлично себя зарекомендвали бифидо- и лактобактерии.  Накануне вечером проводится бритье волос промежности, над лобком и около половых органов. Ночью и в течение утра не допускается прием жидкости.

Необходим общий наркоз, поэтому важен осмотр врача-анестезиолога, который проверяет данные по ЭКГ, измеряет давление и узнает об аллергии на препараты. Если есть протезы в полости рта, их необходимо изъять.

Экстренное вмешательство

Опухоль при раке мочевого пузыря чаще всего возникает у мужчин старше 60-ти лет. Лечение и обследование пациента проводится в ускоренном темпе, поскольку необходимо хирургические манипуляции оставлять как крайний метод воздействия на патологию.  Часто на фоне болезни возникают кровотечения, что очень ослабляет человека.  В таком случае необходима операция по эустренным показаниям.

На полную подготовку времени не остается, диета не соблюдалась требуемое время. В таком случае необходимо очистить желудок зондом, промыв его от остатков пищи. Клизмы ставят с небольшим количеством жидкости, чтобы не допустить усиления кровотечения.

Обязательно делают ЭКГ и обследование терапевтом, который проверяет группу крови и её резус-фактор, уровень электролитов, общий анализ крови и мочи, тесты печеночных проб, остаточный азот. Осмотр анестезиолога такой же, как и в плановом режиме.

Ход операции

Цистэктомия проводится в строго выверенной последовательности:

• ставят катетер в мочевой пузырь;
• над лобком разрезают кожу в виде якоря или дуги, что позволяет быстро перевязать артерии в подвздошной области для устранения кровотечения;
• часть брюшины отслаивается или удаляется, пузырь вскрывают и проводят его обследование, перевязывают сосуды;
• задние и боковые стенки выделяют, при этом у мужчин освобождают семенные пузырьки и предстательную железу от тканей;
• мочеточник перерезается на 3 см выше опухоли и удерживается фиксаторами. Внутрь трубок ставят катетеры;
• семя выводящие протоки перевязываются, как и мочевой пузырь, который при этом сдвигается назад;
• в лобковой части мышц предстательные и пузырные их части пересекаются, как и связки с обеих сторон, часть уретры удаляют возле простаты;
• вынимают мочевой пузырь.

Ещё по теме:  Как проводится хирургическое лечение недержания мочи у женщин?

В брюшине останавливается кровотечение перевязкой сосудов, ушивают дефект брюшины. Послойно накладывают швы на кожу и мышцы. Катетеры для отведения мочи выводятся на поверхность, ставится дренаж в тазу и в полости брюшины для обследования после операции. Вводят антибиотики.

Осложнения после операции

После цистэктомии наиболее опасными считают следующие последствия:

• дефекты прямой кишки;
• кровь из тазовых сосудов;
• инфицирование брюшины и возникновение перитонита;
• задержка вывода мочи из-за непроходимости мочеточника, возможно, забит мочеиспускательный канал;
• возникновение свищевых ходов;
• рецидив новообразования.

Способы формирования отвода мочи

После операции необходимо правильно сформировать пути вывода мочи. Для этого применяют несколько способов, которые зависят от ряда факторов:

• возраст пациента;
• квалификация лечащего хирурга;
• согласие и пожелание пациента;
• постоперационное состояние;
• осложнения после химиотерапии и комплексной лучевой;
• прогнозы развития опухоли.

Самые распространенные в хирургии – два способа, практикуемые урологами:

• метод Брикера, когда накладывается наружная уростома или связывается с кишкой;
• метод Штудера, при котором формируется искусственный мочевой пузырь.

Метод Брикера более универсальный, но стараются по возможности сделать Штудеровский способ. Он подходит не всем, в частности, запрещен при следующих факторах:

• хроническая почечная недостаточность;
• дисфункция печени из-за цирроза или гепатита в хронической форме;
• патологии кишечника, его дисфункция;
• дефекты уретры, её удаление целиком или частично;
• интеллектуальное снижение способностей пациента;
• курс лучевой интенсивной терапии;
• неврологические заболевания.

Создание искусственного мочевого пузыря противопоказано пациентам старше 70 лет, поскольку присутствует старческая слабость сфинктера, что повышает недержание мочи. Женщинам удаляют всю уретру при цистэктомии, что осложняет установку искусственного органа.

Особенности послеоперационного периода

После проведения цистэктомии пациент остается в клинике в отделении интенсивной терапии. Если не возникает осложнений, его переводят в урологическое отделение. Вставать и двигаться разрешено со второго дня после операции.

Специалисты рекомендуют заняться дыхательными упражнениями против возникновения пневмонии застойного типа. Если есть необходимость, врач может прописать внутримышечные антибиотики.

В течение трех недель вывод мочи осуществляется через катетер, дренаж можно удалить через несколько дней при условии отсутствия в нем выделений. Питание и жидкость пациент получает при помощи устанавливаемых систем, поскольку работа кишечника в первые дни не осуществляется. Как только перистальтика восстанавливается, можно питаться самостоятельно.

Как правило, госпитализация длится около 12 дней, выписка пациента осуществляется с катетером в мочевом пузыре.  Его удалят через 10 дней, для чего человек должен сам подойти в отделение.

Ещё по теме:  Как устроены полоски для определения ацетона в моче?

Другие виды цистэктомии

При наличии высокотехнологичного оборудования в некоторых клиниках традиционный вариант цистэктомии заменяется на радикальный способ лапароскопии. Цистэктомия лапароскопического типа делается также под общим наркозом. В брюшной полости делаются надрезы, в которые вводят лапароскоп с камерами.

Специальные инструменты позволяют аккуратно перевязывать сосуды, выделяя и вырезая мочевой пузырь. Проведение операции, как и подготовка к ней, ничем не отличаются от классического варианта. После проведения цистэктомии восстанавливают отток мочи.

Ещё одна разновидность цистэктомии – нервосберегающая, она отличается повышенным контролем за нервными концами, которые отвечают за связь половых органов со спинным мозгом, что формирует сексуальную функцию у мужчин. Ее проводят чаще всего в случае молодого возраста пациента при обязательном отсутствии метастаз. Операция может предотвратить возможную импотенцию за счет сохранения нервных окончаний в пещеристых телах половых органов.

Самостоятельный уход в постоперационном периоде

Пациент после операции должен привыкнуть к катетеру и мочеприемнику, научиться опустошать и заменять резервуар. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо отслеживать появление неприятных симптомов, вовремя дать о них знать лечащему врачу:

• повышенная температура и постоянный озноб, что означает проникновение инфекции;
• сильные боли нарастающего типа, отеки и краснота в месте стом;
• гнойные выделения или сочащаяся кровь из стом или шва после операции;
• тошнота и потеря аппетита, рвотные позывы;
• неприятный запах урины;
• кашель и боли в грудине;
• постоянная одышка даже от незначительных нагрузок.

Оперативное вмешательство при лечении рака не является единственным способом. Хирургические кардинальные методы решения проблемы – это не только цистэктомия. Часто врачи сочетают различные виды лечения с химиотерапией или лучевой, ориентируясь на степень тяжести заболевания и его распространенность в организме. Чем меньше метастаз, тем больше шансов у больного на пути к выздоровлению.

Сергей Байдо | Как пациенту жить после удаления мочевого пузыря <iframe> 0:58 Заголовок</dt> Сергей Байдо | Как пациенту жить по ...</dd> </dl> 8:05 Заголовок</dt> Цистэктомия при мышечно-инвазивном ...</dd> </dl> 11:12 Заголовок</dt> Радикальная цистэктомия метод выбор ...</dd> </dl> </p>Рис. 3.15. Рассечение брюшины по бокам (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH; 2006) Семявыносящий проток пересекают между зажимами рядом со стенкой таза (рис. 3.16). Задний листок брюшины приподнимают и рассекают в краниальном направлении (рис. 3.17), обнажая мочеточники на перекресте с подвздошными сосудами.Рис. 3.16. Пересечение и перевязка семявыносящего протока (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Рис. 3.17. Рассечение заднего листка брюшины (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Далее мочеточники мобилизуют проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения, на достаточном протяжении, чтобы в дальнейшем анастомоз с резервуаром был наложен без натяжения (рис. 3.18).Рис. 3.18. Мобилизация мочеточников проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Дистальные концы мочеточников (1-2 см) отсекают и отправляют на срочное гистологическое исследование для исключения CIS. Мобилизация пузыря вышеуказанным способом позволяет хорошо визуализировать общие, наружные и внутренние подвздошные сосуды, запирательную ямку и облегчает выполнение тазовой лимфаденэктомии. Принимая во внимание, что цистэктомия будет выполнена даже при наличии пораженных лимфатических узлов, лимфаденэктомию можно произвести после удаления МП. Границы лимфаденэктомии, основанные на клинико-морфологическом анализе результатов и лечебной выгоды от расширенной лимфодиссекции, включают паховую связку дистально, стенку таза латерально до генитофеморального нерва, переднюю поверхность внутренних подвздошных сосудов и бифуркацию аорты. Всю фиброзно-жировую ткань вокруг общих и наружных подвздошных сосудов удаляют, лигируют проксимальные и дистальные части пакетов лимфатических узлов, что помогает избежать лимфоцеле. Внутритазовая фасция латеральнее предстательной железы (ПЖ), предварительно освобожденная от жировой клетчатки, определяет нижнюю часть боковой сосудистой ножки мочевого пузыря. Эти ножки содержат в себе верхние пузырные артерии, облитерированныс пупочные артерии и соответствующие вены и располагаются под углом 45° от МП к внутренним подвздошным сосудам (рис. 3.19).Рис. 3.19. Верхние пузырные артерии и вены (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Всю ножку можно обычно определить при проведении зажима или пальца между ее нижней поверхностью и мочевого пузыря (рис. 3.20). что облегчает лигирование и рассечение между клипсами (рис. 3.21).Рис. 3.21. Лигирование (а) и пересечение (б) сосудистой ножки мочевого пузыря между клипсами (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Мочевой пузырь далее отводят кпереди и выполняют разрез брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (рис. 3.22).Рис. 3.22. Рассечение брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Затем открывают непосредственно пространство между задней стенкой МП и передней поверхностью прямой кишки, позади сменных пузырьков и ПЖ. Подготовка уретры к анастомозу между неопузырем и уретрой подобна той, которая используется при радикальной простатэктомии, и оставшаяся часть операции идентична. Внутритазовую и латеральную тазовую фасции вскрывают, дорзальный венозный комплекс лигируют проксимально и дистально и пересекают. Сосудисто-нервные пучки отделяют от ПЖ с двух сторон и уретру отсекают по передней полуокружности с наложением анастомотических швов. Заднюю часть уретры отсекают. Боковые сосудистые ножки семенных пузырьков, которые соединяются с задними ножками мочевого пузыря, перевязывают и препарат удаляют (рис. 3.23).Рис. 3.23. Лигирование и пересечение боковых сосудистых ножек семенных пузырьков (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006) Преимущество этой техники над антеградной — удобство в апикальной диссекции при наличии опыта в радикальной простатэктомии, лучшее сохранение сосудисто-нервных пучков и меньший риск повреждения прямой кишки. Главное неудобство заключается в необходимости ранней обработки дорсальной вены, что связано с высокой вероятностью кровотечения. После удаления макропрепарата необходим тщательный гемостаз.

Нервосберегающая техника

Если пациент является кандидатом для нервосберегающей радикальной цистэктомии, выполняют ретроградную диссекцию, подобную технике нервосберегающей радикальной простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки редко поражаются при нераспространенном первичном РМП. Целесообразнее выполнять нервосберегающую радикальную цистэктомию при ортотопическом отведении мочи. При малейшем подозрении на поражение сосудисто-нервного пучка выполняют его широкое иссечение (рис. 3.24, 3.25).Рис. 3.24. Схематичное изображение левой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996) Рис. 3.25. Вид мочевого пузыря после широкого иссечения правой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996) В большинстве случаев сохранение сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии технически выполнимо, так как переходно-клеточная карцинома редко прорастает в ПЖ. Некоторые авторы рекомендуют предварительно лигировать сосудистые ножки и дорсальный венозный комплекс перед мобилизацией задней стенки МП. Иногда у тучного пациента трудно продолжать антеградную диссекцию, хотя это легко выполнить у худых пациентов. При ретроградной диссекции вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки. Дорсальный венозный комплекс перевязывают и пересекают, после чего отсекают уретру. Если показана уретрэктомия, уретру мобилизуют до симфиза для облегчения промежностной диссекции. При планировании континентного отведения мочи выполняют срочное гистологическое исследование простатического отдела уретры и апекса ПЖ, чтобы проверить состояние уретрального края. В случае выявления аденокарциномы рассматривают альтернативный метод. Наружный стриарный сфинктер уретры пересекают (рис. 3.26). Рис. 3.26. Предстательная железа смещена кверху путем тракции за уретральный катетер (а); вид после удаления мочевого пузыря (б). Сохраненный сосудисто-нервный пучок слева (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996) Сосудисто-нервный пучок отделяют от ПЖ и оставшуюся часть ножек перевязывают и отсекают. Иногда используют эндоскопический ротикулярный степлер со скобами 3 мм и больше для отделения ножек в глубине таза (рис. 3.27). Толстая лигатура, завязанная вокруг уретры на уровне апекса ПЖ. предотвращает подтекание мочи после пересечения уретры. Макропрепарат удаляют. При уретрэктомии целесообразно разделить стриарный сфинктер и мобилизовать сзади боковые сосудисто-нервные пучки от уретры дистально. После того как макропрепарат удален, открывается малый таз: прямая кишка, культя уретры, дорсальный венозный комплекс и сохраненные сосудисто-нервные пучки. В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. РусаковПохожие статьи

• 13 Августа в 08:44 16346–> Диагностика опухолей мочевого пузыря

  Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безусловно, важно для выбо…

  Мочевой пузырь – онкообразования

• 13 Августа в 09:31 9542–> Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

  Лечение инвазивного рака мочевого пузыря может быть оперативным, консервативным и комбинированным. Оперативные методы в свою очередь подразделяются на эндоскопические — трансуретральная резекция и открытые вмешательства — резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия.

  Мочевой пузырь – онкообразования

КатегорииВидеоматериалы –> Новости</ul></ul><index>

Опухоли мочевыделительной системы составляют свыше 3% всех новообразований. Патологии более подвержены мужчины. Опасность такого рака заключается в бессимптомном протекании на ранних стадиях.

Часто пациенты обращаются за медицинской помощью при обнаружении крови в моче. Это происходит на 3-4 степенях развития процесса. Удаление мочевого пузыря при раке на такой стадии является необходимостью. Только так можно продлить жизнь человека, избавить его от дальнейших грозных проявлений.

Рак мочевого пузыря: что говорит статистика

Опухоли мочевого пузыря разного вида агрессивности получают все большее распространение во всем мире. Они стоят на пятом месте по частоте среди всех онкологических проблем. Чаще всего раку подвержены мужчины старше 60 лет. Заболевание характеризуется высоким процентом рецидивов.

По статистике, если опухоль обнаружена на стадии, большей, чем первая, наилучшего терапевтического отзыва поможет достигнуть только удаление мочевого пузыря, при раке благоприятный прогноз для выживаемости возможен исключительно в этом случае. При иных методах лечения рецидив может составлять до 80% в зависимости от вида патологии.

Процедура удаления мочевого пузыря при выявленной раковой опухоли

При подтверждении рака ставится вопрос о цистэктомии. Она бывает частичной, когда иссекается фрагмент органа вместе с опухолью, и радикальной. Последняя проводится с удалением простаты, семенников у сильной половины. Женщинам удаляют матку с трубами и яичниками.

Также необходима эктомия тазовых лимфоузлов, прилегающего отдела уретры. На ранней стадии удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин может выполняться трансуретрально. Проводится эта манипуляция посредством специального прибора, который пропускают через канал. С его помощью удаляется новообразование, забирается материала на гистологическое исследование. Эффективно такое вмешательство только при обнаружении процесса на первой стадии.

Показания и цели операции

Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря показана на 3 и 4 стадиях заболевания при тотальном поражении органа. Этот метод помогает во многих случаях сохранить жизнь пациенту. В зависимости от опухоли, её агрессивности, места расположения речь о такой операции может вестись и при 2 степени развития процесса.

Рекомендуется удаление мочевого пузыря в следующих случаях:

• сморщивание органа;
• развитый папилломатоз;
• злокачественные новообразования;
• неопластические процессы.

Наиболее хороший результат будет достигнут при том случае, когда опухоль не дала метастазы или они находятся в близлежащих лимфоузлах, их также удаляют во врем оперативного вмешательства.

Важно знать! Есть и ряд факторов, при которых цистэктомия невозможна. Это тяжёлое состояние пациента, старческий возраст. При этом случае организм человека не перенесет продолжительный наркоз, существует высокий риск летального исхода в момент хирургического вмешательства.

Относительными противопоказаниями служат инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящей системы и низкая свертываемость крови. В этих случаях при коррекции состояния, нормализации показателей операция в дальнейшем может быть проведена.

Техника проведения

Операция является сложной, должна проводиться опытны урологом-онкологом, владеющим техникой восстановительной хирургии. При этом вмешательстве важно не только качественно удалить орган и при необходимости близлежащие ткани, но и создать  резервуар для дальнейшего выделения мочи.

Перед началом вмешательства больному очень осторожно, избегая повреждения стенок, вводится в уретру катетер, обрабатывается операционное поле. Разрез проводится на высоте 2-3 пальцев над лобком в виде дуги или якореобразно. Перерезаются мочеточники, семявыводящие протоки, фиксируют простату у мужчин.

Далее иссекается орган, осматривается, отправляется для дальнейшего исследования. В брюшную полость вводится временный резервуар для сбора урины. Затем накладываются швы, стерильная повязка. Общая продолжительность операции составляет 6-8 часов.

Осложнения хирургического вмешательства

Удаление мочевого пузыря является сложным хирургическим вмешательством. Около 30% пациентов испытывают различные осложнения. Они могут возникать непосредственно во время выполнения манипуляции или быть отдалёнными по времени. При проведении операции наиболее распространёнными являются:

• аллергическая реакция на анестезию;
• большая кровопотеря;
• нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
• повреждение кишечника, крупных сосудов, нервных окончаний.

Могут возникнуть негативные проявления через несколько часов или дней после вмешательства. Встречается задержка мочеиспускания или непроизвольное отделение урины, нагноительные процессы как следствие попадания патогенных микроорганизмов. У пациента возрастает риск развития острого пиелонефрита, мочекаменной болезни, образования тромбов.

Важно знать! У мужчин часто снижается эректильная способность даже при сохранённой простате. Возможно в дальнейшем снижение функции печени, почек. Самым грозным осложнением является риск рецидива новообразования впоследствии.

Особенности послеоперационного периода

Операция по удалению мочевого пузыря сложная, пациент требует длительного восстановления. Сколько оно продлится, будет зависеть от многих факторов. После вмешательства его переводят в отделение интенсивной терапии, назначают оксигенацию увлажнённым кислородом. Через нос в желудок вставляют зонд для выведения содержимого. В первые дни питание производится с помощью внутривенных вливаний, не дают также пить.

Обязательно назначение по графику обезболивающих препаратов, наиболее эффективным это можно осуществить с помощью специальной помпы, которая делает поступление медикамента дозированным. С первого дня после вмешательства проводится профилактика застойных явлений в лёгких посредством дыхательных упражнений.

Важно не допустить и тромбообразование в конечностях. Это достигается с помощью различных методик. Ещё во время операции больному устанавливаются специальные дренажи, способствующие устранению излишков жидкости из брюшной полости. Их обязательно обрабатывают ежедневно, также проводят перевязки. Трубки извлекают накануне выписки из больницы.

Прогноз жизни после оперативного лечения

Дальнейшие жизненные перспективы при обнаружении опухоли в мочевом пузыре зависят от множества факторов. Одним из важных является соблюдение всех предписаний и рекомендаций лечащего врача.

Также следует учитывать следующее:

• стадия обнаружения патологии;
• разновидность опухоли;
• сопутствующие болезни;
• возраст, половая принадлежность;
• методы терапии;
• квалификация доктора.

Если пациент внимательно относится к своему здоровью, проходит профилактические обследования, заболевание будет выявлено на ранней стадии. Это позволит быстрее устранить опухоль, даёт более благоприятный жизненный прогноз, цена промедления может быть очень высокой.

Исход при разной структуре опухоли

Если опухоль поверхностная, степень её злокачественности низкая, то при своевременной терапии, соблюдении в будущем специальной диеты, здорового образа жизни прогноз оптимистичный. В первый год после лечения рецидивы наблюдаются у 15% пациентов, в последующие 5 лет – 30 процентов. Дальнейший риск прогрессирования патологии не превышает 1%.

При высокой агрессивности опухоли прогнозы менее благоприятные. В течение 12 месяцев после терапии 61 процент больных подвергаются повторной атаке заболевания, в следующую пятилетку эта цифра достигает 78. Если обнаруживаются метастазы, даже после цистэктомии, лучевого лечения, химиотерапии вероятность продолжительной жизни очень низкая.

Прогнозы лечения на разных стадиях

Дальнейшие жизненные перспективы в большой степени зависят от стадии обнаружения заболевания. Если онкологию получилось выявить на первом этапе развития, обычно после удаления опухоли и проведения лучевой или химиотерапии пациенты восстанавливаются полностью. При соблюдении всех рекомендаций, регулярных профилактических мониторингах более 95% людей живут дальше нормальной жизнью. Удаление органа в этом случае не проводится.

На следующем этапе развития патологии также цистэктомия назначается редко. Обычно проводят трансуретральную резекцию с дальнейшим консервативным лечением. В этом случае 5 и более лет переступают 70% больных.

На третьей стадии лечение рака проходит значительно сложнее. Мочевой пузырь важно удалять вместе с близлежащими тканями и лимфоузлами. При правильно подобранной терапии 5 и больше лет способны прожить приблизительно половина пациентов. Следует учитывать, что в этом случае очень высок риск рецидивирующего течения. Важным является наблюдение за состоянием здоровья, регулярные обследования.

Важно знать! При четвёртой степени развития процесса удаление органа помогает продлить жизнь, наладить отток мочи при его невозможности естественным путём, устранить сильный болевой синдром. Прогноз является неутешительным: выживаемость составляет менее 5%.

Выживаемость у женщин и мужчин

Заболевание раком мочевого пузыря у женщин встречается в несколько раз реже, чем у представителей сильного пола. При этом выживаемость у прекрасной половины ниже в любом возрасте.

Самый высокий процент приходится на промежуток от 50 до 70 лет, у молодых и пожилых летальный исход более вероятен. У мужчин выживаемость постепенно снижается к старости.

Как продолжить жизнь после удаления мочевого пузыря: памятка пациентам

Период восстановления после эктомии мочевого пузыря длится до 12 месяцев. Больному назначается специальная диета. Она должна быть с большим содержанием витаминов. Хорошо употреблять овощи, некислые фрукты, ягоды.

Ограничивают употребление клетчатки, количество выпиваемой воды не должно превышать 1 литра. Физическая активность обязана присутствовать, но в умеренном, рекомендованном врачом объёме. Не показаны сексуальные нагрузки. Постепенно происходит привыкание к своему новому состоянию, пациент учится опорожнять свой новый орган или адаптируется к мочеприёмнику.

Заключение

Операция по удалению мочевого пузыря при раковой опухоли проводится по жизненным показаниям. Являясь сложной как в медицинском, так и в психологическом плане, она служит единственной возможностью сохранить жизнь пациенту.

При своевременном лечении, соблюдении в дальнейшем диеты пациент постепенно привыкает к своему состоянию, переступает психологический барьер, возвращается к активному времяпрепровождению. Если человек с оптимизмом смотрит в будущее, он может благополучно жить ещё не один десяток лет.

</index>

С заболеваниями мочевого пузыря не всегда удается справиться консервативной терапией. При невозможности ее проведения, ввиду особых обстоятельств, либо несостоятельности ее эффективности, проводится оперативное вмешательство. При этом в первую очередь, рассматриваются варианты органосохраняющих методик.

К счастью, этому способствует тот факт, что любое заболевание моче-пузырного органа сопровождается патологической клиникой и структурными изменениями в составе мочи, что позволяет диагностировать патологию на ранней стадии. Лишь в особых, крайних случаях показана – цистэктомия.

Введение

По показаниям диагностического поиска и данным анализов, врач принимает решение о применении различных методик цистэктомии – минимальной (простой), предусматривающей полное удаление моче-пузырного органа, частичной, либо радикальной, применяемой в тяжелых случаях с эктомией (удалением) половых органов и рядом расположенных лимфатических узлов.

Нетрудно догадаться, что такой метод, как цистэктомия, это последний шаг в лечении, когда сохранение органа у пациента – смертельно опасно.

При каких болезнях выполняется цистэктомия

Радикальная, либо минимальная цистэктомия, в первую очередь являются результативными методами борьбы со злокачественными новообразованиями в моче-пузырном органе.

Показанием к простой цистэктомии служат:

1. Наличие в МП злокачественных новообразований (0 и 1 степени).
2. Единичные регионарные метастазы в лимфоузлы.
3. Быстро рецидивирующий опухолевый процесс в поверхностных стенках пузыря, не поддающийся излечению с помощью лучевой и химиотерапии.
4. Наличие множественных папилломатозных образований в пузырной полости, при которых иные методы лечения не дали результатов.
5. Выраженная моче-пузырная деформация.
6. Постоянные боли и моче-пузырные геморрагии, которые не удается устранить иными методами.

Пациенты с наличием поверхностного мышечно-инвазивного рака являются претендентами к проведению различных методик частичной эктомии моче-пузырных стенок. Хирург проводит резекцию верхней, нижней, либо шеечной зоны моче-пузырных тканей (согласно диагностике), стараясь максимально сохранить мочевой пузырь.

Необходимость операции радикальной цистэктомии обусловлена:

1. Развитием переходно-клеточного рака, при отсутствии положительных результатов от внутрипузырной терапии БЦЖ вакциной.
2. Прорастанием опухоли во всех моче-пузырных стенках.
3. Инвазией злокачественного процесса в прилегающие органы.
4. Большим размером новообразования – свыше 5 см.
5. Рецидивами опухолевого процесса после ТУР вмешательства.
6. Локализацией злокачественных новообразований в шеечной и пузырно-мочеточниковой зоне пузыря.
7. Поражением пузырных стенок саркомой или плоскоклеточным раком.

Даже при таких сложных патологиях, операция требует взвешенного подхода, так как ряд заболеваний исключают возможность проведения данного оперативного вмешательства.

Противопоказанием является:

• склонность пациента к спонтанным и неадекватным кровоизлияниям (геморрагический диатез);
• наличие множественных неоперабельных метастатических отсевов;
• хронические сердечные патологии;
• наличие патогенетических вариантов легочной недостаточности;
• заболевания крови и возрастной фактор;
• острая форма инфекционных заболеваний и хронические патологии ЖКТ.

Если для проведения цистэктомии нет противопоказаний, пациента готовят к операции.

Предоперационная подготовка пациента

Подготовительный период к операции включает необходимый комплекс манипуляций, включающих гемотрансфузию (переливание крови) и кровозаменителей в комплексе с белковыми препаратами и лекарственными средствами, стимулирующими сердечно-сосудистую деятельность и подготовку кишечника.

За 2 недели до цистэктомии прописываются препараты, подавляющие кишечную флору (Канимицин, Левомицетин) и пробиотики с полезной микрофлорой, что улучшает процессы пищеварения и снижает риски послеоперационных осложнений.

На протяжении 3 дней, предшествующих операции, назначается проведение ежедневных сифонных клизм. Рекомендуется щадящий рацион питания, включающий белковую пищу и исключающий блюда, богатые клетчаткой.

Проводятся стандартные методы обследования – рентгенография, УЗИ, цистоскопия, лабораторный мониторинг мочи и крови. Пациента знакомят с возможными вариантами создания новых способов сбора и вывода урины:

• уростомии;
• удерживающей формы уростомии (континентной);
• реконструктивных изменений моче-пузырного органа;
• создания ректального МП.

Именно для этого, рекомендуется тщательная подготовка кишечника к операции. Назначаются антибиотики «Эритромицин», «Неомицин» и раствор гликоля, так как часть кишечного сегмента может быть использована в восстановительном процессе мочеиспусканий, необходима тщательная очистка толстой кишки.

Рекомендуем ознакомиться:

Цистотомия мочевого пузыря.

Эпицистостомия мочевого пузыря.

Техника проведения цистэктомии мочевого пузыря

Выбор техники операции зависит от места расположения и характера новообразования.

Во время операции пациент находится под общей анестезией. Хирург начинает операцию с обнажения мочевого пузыря. Переходная брюшная складка максимально отслаивается кверху и рассекается полулунным сечением размером от 5 до 9 см. Моче-пузырный орган выводится в рану. Второе брюшное сечение проводят таким образом, чтобы разрез совпадал с сечением задней стенки полости пузыря.

Второй этап – мобилизация МП (отделение брюшины от моче-пузырной задней стенки и ушивание дефекта), что в значительной мере облегчает процесс резекции его стенки. Моче-пузырную стенку с опухолью, освобождают от прилегающей к ней клетчатки, резецируя ее в границах опухолевого поражения с запасом здоровых тканей до 2 см.

Дефект моче-пузырной стенки ушивается двухэтажным швом рассасывающимися нитями (кетгутовыми). К разрезу подводится дренажный выпускник с последующим сшиванием стенки брюшины.

При опухолевом новообразовании в зоне моче-пузырного треугольника, либо сзади резервуарной стенки, опухолевый участок резецируют методом доступа через пузырную полость, с последующим ушиванием разреза методом однорядного шва и введения в пузырный резервуар дренажной трубки.

При локализации новообразования в зоне устья выводного протока со стороны боковой стенки, вначале проводится отсечения мочеточника, лишь затем резецируется пузырная стенка с опухолевым новообразованием. Затем, путем дополнительного надреза в мочевой пузырь, либо то, что от него осталось, имплантируется вновь созданный уретральный канал.

К сожалению, такая цистэктомия (частичная) возможна лишь в определенных ситуациях, когда поражение злокачественными клетками обозначено четкими границами, когда они не успели внедриться в структуру мышечных тканей МП, и функции пузыря не нарушены.

В сложных ситуациях, с обширным нарушением пузырных функций проводится полное удаление МП – радикальная цистэктомия с удалением ближайших лимфоузлов и органов, чтобы исключить рецидивы злокачественных процессов.

Радикальный метод цистэктомии отличается по типу операционного вмешательства, согласно пола пациента.

• У мужчин она проводится совместно с удалением простаты и мешковидных образований позади нее (семенные пузырьки).
• У женщин – возможно удаление части влагалища, яичников и матки.

Алгоритм проведения радикальной цистэктомии обусловлен:

1. Мобилизацией МП – удаляются удерживающие пузырь связки.
2. Перевязкой локализованных в зоне операции кровеносных сосудов.
3. Установкой пенального зажима на уретральный канал и полного его пересечения.
4. Отслоением моче-пузырного резервуара от кишки.
5. Аккуратным удалением прилегающих органов, пораженных злокачественным процессом (согласно пола пациента).
6. Тщательной проверкой возможных остатков фрагментов мочеточников.
7. Эктомией лимфоузлов таза.

Кроме открытого метода цистэктомии, операцию сегодня возможно провести малоинвазивным методом – лапароскопическим, посредством введенного в операционные надрезы инструментария и специального устройства (лапароскопа), оснащенного камерой. Что обеспечивает хирургу визуализацию операционного поля на мониторе. Данный метод снижает риски послеоперационных осложнений и способствует успешной реабилитации.

Помимо всего, сегодня есть возможность проведения роботизированной цистэктомии, обеспечивающей эффективность и максимальную точность операционных манипуляций, значительно снижая операционные кровопотери и сокращая послеоперационный и восстановительный период. К сожалению, ни одна операция не способна гарантировать отсутствие развития возможных осложнений.

Возможные послеоперационные осложнения

Среди ранних послеоперационных осложнений, пациенты после радикальной цистэктомии могут потерять контроль над микциями и испытать кишечную непроходимость.

Среди поздних осложнений лидируют:

• кровотечения и рецидивирующие инфекции в системе мочевыделения;
• образование парастомальных грыж, из-за слабости мышечных тканей пузыря;
• патологическое сужение (стриктура) мочеточников и блокировка мочевого оттока;
• развитие лимфоррагии (истечение лимфы);
• дисбаланс кислотности в организме (ацидоз);
• воспаление брюшины (перитонит);
• несостоятельность почечных функций;
• поражение почечных тканей в виде двустороннего гидронефроза;
• эректильные нарушения у мужчин;
• развитие фригидности (снижение остроты сексуальных ощущений) у женщин.

Процесс восстановления

Восстановительный период начинается в палате интенсивной терапии, где пациент находится в течение недели под наблюдением специалистов, где по мере необходимости, к пациенту подключаются специальные приборы, согласно существующему протоколу лечения, облегчающие его состояние и направленные на скорейшее выздоровление.

Для снижения риска осложнений, проявляющихся сразу возможным развитием пневмонии или тромбоза конечностей, пациенту рекомендуется сидеть и передвигаться уже на следующие сутки после операции. Перед выпиской из больницы назначаются препараты, помогающие справляться с запорами и анальгетики. При необходимости – антибиотики.

Если операция проводилась с созданием пути выведения мочи наружу, в условиях дома пациенту необходимо освоиться с правилами смены мочеприемника и опустошения мочевого резервуара, научиться правилам соблюдения гигиены кишечной петли, выведенной на кожу.

В случаях создания моче-пузырной полости из сегмента кишки, жизнь пациента кардинально не меняется. Даже если в процессе операции, канал для естественных микций не был создан, в ближайшие недели после оперативного вмешательства, урина выводится в мочеприемник, чтобы МП скорее прижился к мочеточникам и уретральному каналу.

В период восстановления важно соблюдать физическую активность с ежедневными неспешными прогулками, это повысит мышечный тонус, ускорит процесс выздоровления, отвлечет от депрессивных настроений. Важно не подвергать себя чрезмерным нагрузкам и ограничить хождение по лестнице, тогда успешное восстановление наступит в течение полутора месяцев.

Даже сложные патологии легко поддаются лечению, если диагностируются на раннем этапе развития. Внимательное отношение к своему здоровью, отказ от самолечения и вредных пристрастий – это залог здоровой и долгой жизни. Иначе последствия будут необратимыми.

Используемые источники:

• https://sochi-mebel.ru/lechenie/cistektomiya-mochevogo-puzyrya
• https://onefr.ru/lechenie/traditsionnye-metody/tsistektomiya-mochevogo-puzyrya.html
• https://medbe.ru/materials/mochevoy-puzyr-onkologiya-i-rak/radikalnaya-tsistektomiya-raka-mochevogo-puzyrya/
• https://uromir.ru/nefrologija/novoobrazovanie/udalenie-mochevogo-puzyrja-pri-rake-prognoz.html
• https://mycistit.ru/diagnostika/cistehktomiya