Светлоклеточный рак почки: симптомы, лечение и прогноз

За последний век рак почки сменил несколько названий: гипернефрома, светлоклеточный рак, почечноклеточный рак. Сегодня официальное его наименование – почечноклеточный рак, а светлоклеточный вариант – один из его морфологических видов, встречающийся в 80 – 90% случаев всех онкологических патологий почек. Прогноз при этом типе зависит как от уровня злокачественности самой опухоли, так и от стадии, на которой обнаружено заболевание, и десятилетняя выживаемость после удаления новообразования варьирует от 30 до 85%.

Определение

В современной практике выделяют 6 гистологических вариантов:

1. светлоклеточный почечноклеточный рак почки;
2. папиллярный рак 1 и 2 типа (до 15%);
3. хромофобный (до 5%);
4. из собирательных трубочек (менее 2%);
5. медуллярный (до 2%);
6. неклассифицируемый.

Любая злокачественная опухоль отличается от нормальных клеток генетическими изменениями: либо увеличивается количество и активность генов, ускоряющих рост и размножение клеток, либо, наоборот, теряются гены, препятствующие опухолевому развитию. Применительно к светлоклеточному раку почек чаще всего утрачивается (этот процесс называется делеция) короткое плечо 3 хромосомы, реже – 6 и 9 .

Как понятно из названия, злокачественное новообразование состоит из клеток, имеющих светлую цитоплазму. При обычном окрашивании комбинацией гематоксилина и эозина, их цитоплазма приобретает розово-красный цвет (такая окраска называется эозинофильной).

До появления метастазов карцинома представляет собой единичный узел с четкими границами (часто формируется псевдокапсула), желтого цвета (из-за высокого содержания холестерина и других липидов). Внутри могут обнаруживаться кальцинаты, кисты, кровоизлияния.

У светлоклеточного варианта метастазы возникают чаще, чем у остальных – 70 – 80% всех метастатических почечных раков представлены именно этой формой. Кроме региональных лимфоузлов метастазирование возможно в кости, легкие, печень.

Степени злокачественности

Классификация по уровню дифференцировки – это описание характеристик, отличающих раковые клетки от нормальных. Чем сильнее изменения, тем агрессивней опухоль.

• G1 – ядра мелкие, округлые, хроматин (скопление ДНК, РНК и белков) плотный;
• G2 – ядра клеток незначительно увеличены, форма слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный;
• G3 – ядра круглые или овальные, неровные контуры, грубодисперсный хроматин;
• G4 – ядра крупные, дольчатые, различной причудливой формы, хроматин глыбчатый.

G1 встречается у 10 – 15% пациентов, G2 у 35 – 55%, G3 – 25 – 35%, G4 – 5 – 15%.

Проявления

Клиника светлоклеточного рака не отличается от других почечноклеточных вариантов. Классическая триада симптомов состоит из крови в моче (макрогематурия), боли в пояснице или подреберье, пальпируемого образования. Но сейчас такие признаки встречаются редко, так как обычно онкология почки диагностируется на бессимптомной стадии при профилактических УЗИ.

Экстраренальные (внепочечные) признаки

Синдром сдавления нижней полой вены – возникает, когда опухоль сдавливает или тромбирует крупный сосуд, собирающий кровь от нижней части тела, отеки ног. Его признаки: распирающие боли в нижних конечностях и другие проявления тромбоза глубоких вен ; расширение подкожных вен живота, варикоцеле.

Артериальная гипертония – обнаруживается примерно у 15% пациентов.

Паранеопластический синдром

Изменения, вызванные ростом опухоли:

• исхудание вплоть до кахексии (истощения);
• повышенная температура;
• увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• анемия;
• повышение кальция в крови;
• увеличение числа клеточных элементов крови (полицитемия);
• нарушения функции печени.

После появления метастазов присоединяются признаки поражения костей (патологические переломы, боли) и легких (кровохаркание), а также других органов.

Диагностика

Методы выявления светлоклеточного рака не отличаются от остальных видов рака почки.

• анамнез и данные осмотра;
• УЗИ – на сегодня основной метод;
• Компьютерная томография с контрастированием – позволяет обнаружить не только само новообразование, но и отдаленные метастазы;
• МРТ – делают, когда КТ с контрастом по какой-то причине провести невозможно;
• общий анализ мочи – для выявления следов крови;
• клинический анализ крови – позволяет обнаружить анемию или, наоборот, увеличение количества эритроцитов;
• биохимический анализ крови – для выявления характерных изменений в составе сыворотки.

Диагностические выводы врач делает по результатам комплекса обследований, учитывая характерные изменения.

Лечение

Подходы к терапии светлоклеточного почечноклеточного рака почки принципиально мало чем отличаются от лечения любой злокачественной опухоли.

Если есть возможность одномоментно удалить карциному целиком – проводят операцию. Объем ее зависит от распространенности новообразования: при небольших размерах делают резекцию (частичное удаление) почки, при обширном процессе – удаляют орган целиком, при необходимости – вместе с регионарными лимфоузлами. Никакой дополнительной терапии в этом случае не проводят – при локализованном и местнораспространенном раке ни лекарственная, ни лучевая терапия не увеличивает выживаемость. Вероятность местного рецидива после радикальной нефрэктомии не превышает 2%, но вероятность обнаружения метастазов (неопределяемых на момент самой операции) достигает 20%.

Если имеются метастазы, в некоторых случаях также рекомендуется хирургическое вмешательство, необходимое чтобы уменьшить опухолевую нагрузку, чисто механически удалив бо́льшую часть патологической ткани. На сегодня считается, что паллиативная нефрэктомия повышает выживаемость при наличии не более 3 факторов риска неблагоприятного прогноза (подробнее – в последнем разделе).

Лучевая терапия при распространенном раке почки применяется только при наличии метастазов в костную ткань – облучение уменьшает болевой синдром.

Если есть возможность удалить и метастазы, делают операцию. Но при метастазировании в легкие объем вмешательства достаточно велик, и, учитывая, что болеют в основном пожилые люди, радикальное удаление метастаза (торакотомия и резекция легкого) не всегда возможно. В этом случае могут быть использованы малоинвазивные методы – криодеструкция, радиочастотная абляция, но пока они находятся в стадии изучения, и нет четких критериев для их рекомендации.

Основным методам лечения при диссеминированном (распространенном) раке остается лекарственная терапия.

Традиционно стандартом была иммунотерапия: применение препаратов альфа-интерферона и интерлейкина – 2. Тем не менее, результаты иммунотерапии при светлоклеточном раке почки неутешительны: объективная эффективность фиксируется не более чем в 10 – 15%, средняя продолжительность жизни не превышает 12 месяцев, пятилетняя выживаемость – 5%.

В последние годы основное внимание уделяют таргентной терапии: это препараты, которые взаимодействуют с конкретными генами или белками раковых клеток, избирательно подавляя активность роста опухоли.

На сегодня для клинического использования одобрены:

• бевацизумбаб (торговое название Авастин);
• сорафениб (Нексавар);
• сунитиниб (Сутент);
• пазопаниб (Вотриент);
• темсиролимус (Торизел);
• эверолимус (Афинитор);
• акситиниб (Инлита);
• ленватиниб (Ленвима);
• ниволумаб (Опдиво).

Эти средства используются как самостоятельно, так и в комбинации с препаратами интерферона и интелейкина. Конкретные схемы лечения рекомендует врач, исходя из состояния пациентов и сочетания прогностических факторов.

Прогноз

Прогноз при светлоклеточном раке почки определяется степенью злокачественности, распространенностью патологического процесса, и состоянием организма больного.

Общее состояние пациента оценвается по шкале Карновского.

• 100% – жалобы и симптомы отсутствуют;
• 90% – пациент активен в пределах повседневной нормы, но есть незначительные жалобы;
• 80% – симптомы умеренно выражены, для обычной активности требуются дополнительные усилия;
• 70% – самообслуживание возможно, трудовая деятельность – нет;
• 60% – в большей мере больной обслуживает себя сам, но иногда нужна помощь;
• 50% часто нужна помощь, в том числе медицинское обслуживание;
• 40% – пациент нуждается в специальном уходе и специализированной помощи, большую часть времени находится в постели;
• 30% – прикован к постели;
• 20% – выраженные проявления заболевания, необходима поддерживающая терапия в условиях стационара;
• 10% быстрое прогрессирование болезни, терминальная стадия.

Факторы, ухудшающие прогноз при диссеминированном (распространенном) раке.

1. < 70% по шкале Карновского;
2. уровень лактатдегидрогиназы сыворотки крови в 1,5 раза выше нормы (референтные значения в разных лабораториях могут различаться);
3. гемоглобин ниже общепринятых значений;
4. корректированный кальций сыворотки крови >10 мг/дл (2,5 ммоль/л);
5. с момента постановки диагноза до необходимости системной терапии прошло менее года.

По совокупности этих показателей пациенты с распространенным почечноклеточным раком делятся на группы.

1. Благоприятного прогноза. Факторы риска отсутствуют, средняя продолжительность жизни около 30 мес. двухлетняя выживаемость 75%.
2. Промежуточного. Не более 2 факторов риска, средняя продолжительность жизни примерно 14 мес, двухлетняя выживаемость 53%.
3. Неблагоприятного. Факторов риска 3 и более, продолжительность жизни около 6 мес, двухлетняя выживаемость 7%.

Если же говорить о пятилетней выживаемости, у больных с нераспространенным раком почки, она составляет около 90%, при генерализованном процессе – менее 13%.

Светлоклеточный рак почки – это онкологическое заболевание, поражающее почки. Дальше метастазы распространяется на надпочечники, лимфу, лёгкие, головной мозг. Имеет высокий уровень метастазирования, быстро развивается, поэтому сложно поддаётся лечению.

Гипернефроидный рак может возникать на фоне нарушения гормонального фона, из-за наследственности, вредных привычек, после удаления матки либо при наличии в анамнезе хронических заболеваний почек. Согласно международной классификации заболеваний имеет код по МКБ-10 C64.

Дальше разберёмся, в чём особенности этого вида онкологии, какие симптомы характерны для протекания болезни и узнаем, как лечат светлоклеточный рак.

Особенности развития гипернефроидного рака

Суть заболевания заключается в возникновении опухоли в корковом веществе. Раковая клетка принимает полигональную форму – объединяясь в группы, они создают дольки, и появляется опухоль. Механизм образования опухолей сложный – это не просто генетически изменённые клетки, на них должны действовать негативные факторы, чтобы развивалась онкология. Генетическая предрасположенность – одна из наиболее распространённых причин развития гипернефроидного рака.

Ускоренное метастазирование такого вида онкологии связано со способом распространения поражённых клеток. Для почечно-клеточного рака характерный лимфогенный и гематогенный способ метастазирования. Лимфогенное метастазирование связано с распространением раковых опухолей через лимфу, гематогенное через кровь по кровеносным сосудам.

Чтобы избежать переносного пути распространения метастазов, при светлоклеточном раке запрещается биопсия почки. Имплантационный способ передачи не характерен почечной онкологии.

Дальнейшее повышение эффективности лечения почечного рака связано с разработкой противоопухолевой вакцины. Принцип действия сходен с работой любой противовирусной вакцины – иммунного ответа на антиген. Высказывается ряд теорий, почему злокачественный рак не реагирует на антиген – это способность вызывать иммунодепрессию либо низкий уровень иммуногенности. В основе иммунных препаратов лежат аллогенные модифицированные и немодифицированные опухолевые клетки.

Рак почки

Несмотря на безуспешные попытки создать эффективную вакцину, во всех онкологических институтах продолжают работу над специфической иммунотерапией.

Виды почечно-клеточной онкологии

Почечно-клеточный рак в списке распространённости онкологических заболеваний находится за пределами первой десятки. Это редкий вид карциномы, причины возникновения не установлены. Считается, что развитие опухоли почек провоцируют ожирение и курение.

Согласно гистологии, почечно-клеточный рак бывает:

• Хромофобный. Относится к типу рака с благоприятным прогнозом. Его просто выявить, хватит гистологического исследования.
• Рак собирательных протоков. Развивается из эпителия собирательных трубочек, демонстрирует динамику к ежегодному увеличению процента заболеваемости среди людей старшего возраста.
• Онкоцитарный. Выявляется только у 2-5% пациентов, страдающих раком почки.
• Плоскоклеточный. Начинается с почечной лоханки и мочеточника, болеют 10% пациентов.
• Гипернефроидный, или светлоклеточный.

Последний тип наиболее распространённый. Светлоклеточный рак диагностируют в 60-70% случаев. Болезнью страдают мужчины и женщины старше 40 лет. Статистический пик гипернефроидного рака приходится на 60-70 лет. Стоить отметить, что представители сильного пола чаще женщин страдают указанной формой рака, но и процент выздоровления среди них выше.

Классификация почечного рака

Почечноклеточный рак классифицируют по Т-критерию и по стадиям. Это наиболее используемые методики определения этапа развития болезни. В TNM классификации почечного рака используют три критерия оценки опухоли и метастазов.

Критерий Т отвечает за размер опухоли:

• Тx – опухоль не определяется из-за маленького размера, её невозможно обнаружить ни одним известным медицине способом.
• ТО – пациент здоровый, в почке опухоли не обнаружено.
• T1 – имеет два подтипа. T1а – когда размер опухоли не превышает 4 см, и Т1в – размер образования варьируется в диапазоне 4-7 см.
• Т2 – опухоль также подразделяется на два вида. T2a – образование размером 7-10 см и T2в – опухоль больше 10 см.
• Т3 – образование распространяется за грани органа, прорастает в крупные вены, переходит на надпочечник. Делится на подтипы.
• Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

Критерий N обозначает количество метастазов в близлежащих лимфатических узлах.

Оценка аналогична критерию Т.

• Nх – не хватает данных для оценки метастазов;
• N0 – регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами;
• N1 – имеется метастазирование в одном лимфатическом узле;
• N2 – метастазы в двух и более узлах.

Критерий M говорит о наличии в организме отдалённых метастазов. Типирование проводит специалист, основываясь на анализе исследований, и складывает таблицу, где отмечает наиболее подходящий случай. Патанатомия также выделяет pTNM классификацию, идентичную привычной классической TNM классификации.

Для карциномы характерна классификация по стадиям. Выделяют 4 этапа развития почечно-клеточного рака. Если опухоль достигает размеров ІІІ или ІV стадии – побороть светлоклеточный рак сложно.

Стадии рака почки

Гистологическая градация используется для оценки степени дифференциации опухоли, где:

• GX – невозможно определить дифференциацию опухоли;
• G1 – высокий уровень дифференциации, но низкая степень злокачественности образования;
• G2 – промежуточная степень дифференциации в комбинации с низкой степенью злокачественности;
• G3 – низкий уровень дифференциации, высокий – злокачественности;
• G4 – недифференцированное заболевание; высокая злокачественность.

Чем больше уровень дифференциации, тем больше разница между опухолевыми и здоровыми клетками.

Первые признаки светлоклеточного рака почки

На начальной стадии развития почечного рака сложно выявить наличие онкологии. Большинство опухолей обнаруживается случайно, когда больной проходит плановое обследование либо занимается диагностикой заболеваний мочеполовой или выделительной системы. Бессимптомный почечный рак характерен для I и II стадии развития болезни. На III стадии начинают проявляться первые симптомы общего характера либо схожих с симптомами болезней почек.

Классические признаки, свидетельствующие о почечном раке:

• Макроскопическая гематурия. Часто возникает у больных с острым либо хроническим циститом, пиелонефритом, другими болезнями почек. При наличии опухоли мочеиспускание порой с примесью сгустков крови.
• Боль в области расположения почки.
• Наличие пальпирующего образования.
• Отёк конечностей.

Кроме этого, больного беспокоят общие симптомы:

• повышение температуры до 37 градусов;
• анемия;
• нарушение работы печени;
• беспричинная потеря веса.

В крови пациента обнаруживают падение уровня эритроцитов, гиперкальциемию, поражение периферийных нервов не воспалительной этиологии.

При запущенности болезни и метастазировании у больного наблюдается:

• повышение артериального давления;
• бледность кожи;
• нарушения работы печени;
• инсульты;
• беспричинный кашель, иногда с примесью крови.

Случается, на последних стадиях, когда метастазы попадают в лёгкие, развивается мелкоклеточный рак лёгких. Именно так выходит, что человек излечивает один вид рака и получает новую болезнь.

Без полного обследования подтвердить либо опровергнуть диагноз не сможет даже опытный врач.

Методы диагностики светлоклеточного рака

У пациентов с подозрением на почечный рак исследуют кровь, для этого используют микропрепарат. Больные сдают мочу, делают УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, нефросцинтиграфию. Чем более запущенная форма рака, тем большее количество диагностических процедур придется пройти.

Для диагностики важен биохимический анализ крови. При наличии в почке опухоли падает уровень белка и альбумина в крови. Это связано с тем, что при росте опухоль использует белок, как строительный материал. Мочевина напротив, выше нормы. Анализ покажет ухудшение работы почки и печени, что характерно для почечной онкологии. Кроме этого, повышается щелочная фосфатаза – признак метастазирования.

В отдельных случаях в онкологических клиниках проводится диагностика с помощью ПЭТ-КТ. Это наиболее точный метод, позволяющий определить место нахождения опухоли и метастазов. Хирург-онколог, используя полученные данные, удаляет лишь поражённую часть органа, не задевая её здоровую часть. Это особенно важно, если нужно сохранить орган. Далее расскажем о часто встречающихся методах исследования.

УЗИ почек и мочевого пузыря – безболезненный метод обнаружения опухолей

УЗИ – доступный метод диагностики при выявлении болезней почек. При подозрениях на рак больного отправляют на УЗИ, чтобы увидеть наличие опухолей либо других новообразований.

Перед УЗИ нужно принять препараты, в составе которых имеется симетикон, диметикон, домперидон или любой препарат, снижающий уровень газов в организме. При вздутии результат диагностики может быть неточным. Исследование почек проводят натощак, в первой половине дня. Если дополнительно осматривается мочевой пузырь, перед процедурой выпивается несколько стаканов любой жидкости, но лучше пить простую воду.

Исследование не имеет противопоказаний, побочных действий, разрешается делать многократно, что позволяет увидеть динамику развития болезни. Любая патология видна на аппарате УЗИ-диагностики. Направление выписывает лечащий врач. При проведении УЗИ исследуются почки и надпочечники, определяются размеры, расположение, контуры, визуализация органа. В конце даётся заключение врачом УЗИ.

Нефросцинтиграфия – один из способов выявления рака почки

Малоинвазивный метод исследования, когда внутривенно в организм больного вводится изотоп. Это специальный медицинский препарат, который выполняет функцию контраста. В организм вводится за 4 часа до процедуры. С момента внутривенного введения препарата до начала диагностики обязательно обильное питьё с последующим опорожнением мочевого пузыря. После истечения 4 часов специальная гамма-камера регистрирует изображение органа и выдает высокоточный результат на компьютер.

Полученная сцинтиграмма позволяет врачу определить:

• нарушения нормальной работы почки;
• врождённые патологии;
• аномалии развития органа;
• наличие метастазов в мочеполовой системе;
• кисты, опухоли, рубцы;
• результативность хирургического вмешательства;
• участие почки в процессе фильтрации крови;
• очаги воспаления и другие проблемы.

Динамическая нефросцинтиграфия подходит для взрослых и детей. Процедуру проводят беременным, если польза для матери превышает вред для плода. Для кормящих грудью женщин рекомендовано прерывание кормления до полного выведения из организма изотопа. Диагностику проводят в клиниках ядерной медицины, медицинских центрах, в городских больницах при наличии оборудования. Осложнений после данного исследования не бывает, человек может сразу вернутся домой, после подтверждения и определения стадии.

С чего начинается лечение светлоклеточного рака?

Еще 10 лет назад рак почек лечился только хирургическим методом. Радикальная нефрэктомия – устаревший метод лечения, сейчас применяется редко, когда опухоль превышает размер 4-7 сантиметра. Происходит это на І и ІІ стадии развития почечно-клеточной карциномы. Методика заключается в полном удалении поражённой опухолью почки и надпочечников. Некоторые врачи считают неуместным удаление надпочечника, если компьютерная томография до операции в норме. Кроме опухоли, при радикальной нефрэктомии удаляются тромбы нижней вены, лимфатические узлы, жировая капсула.

При тяжёлой форме гематурии, при удалении скелетных метастазов перед операцией показана эмболизация опухоли. Во время процедуры эмболизации с помощью медицинского вещества перекрывается наибольший сосуд, который ведёт к опухоли. Манипуляция снижает риск больших кровопотерь.

Иногда к удалению почки имеются противопоказания:

• злокачественное поражение обеих почек;
• метастазы в главном мозге, печени, лёгких;
• болезни сердечно-сосудистой системы, не позволяющие перенести наркоз;
• хронические заболевания второй почки.

С радикальной нефрэктомией практикуется и органосохраняющая терапия, когда доктора удаляют исключительно опухоль. От размера удаляемой опухоли зависит возникновение рецидивов. За пациентами с выполненной операцией по сохранению почки усиливается наблюдение.

Преимущества лапароскопии перед открытой операцией

Лапароскопия – альтернативный и современный способ проведения операций. Недостатки – при проведении лапароскопической резекции почки может возрастать риск ишемии почечной ткани. Такой хирургический метод проведения оперативных вмешательств уменьшает травматичность, снижает уровень боли после операции, даёт лучший косметологический результат, сокращает реабилитационный период, сроки проведения пациентов в стационаре.

Во время проведения лапароскопии хирург делает разрез, на теле пациента крепится лапароскоп, с помощью которого проводится операция.

Описан ряд способов проведения закрытого оперативного вмешательства – способ эмболизации и радиочастотное воздействие. В первом случае пережимается центральная артерия, питающая опухоль, после происходит естественное отмирание тканей из-за прекращения поступления в опухоль необходимых микроэлементов.

Второй лапароскопический метод – радиочастотная абляция. На конкретную часть опухоли воздействуют температурой 50-100 градусов. Она создаётся с помощью высокочастотных радиоволн. Электрод убивает опухолевые клетки, вокруг которых образуется некроз. Через 4 недели некротическая ткань рассасывается, на месте опухоли образуется рубец.

Иммунотерапия – эффективный постоперационный метод борьбы с раком

Химиотерапия и радиотерапия – неэффективные методы борьбы с почечным раком. Единственным способом остановить распространение болезни, улучшить свой прогноз на выживаемость является приём интерферонов. Иммунотерапия, как и перечисленные выше методы, не будет работать при запущенности онкологии почек. Чтобы медикаментозное лечение дало результат, нужно чтобы у пациента диагностировали рак на начальной стадии, опухоль не превышала 4 см, метастазы располагались исключительно в лёгких.

Метастазы в лёгких

При выборе препарата учитывается терапевтическая линия лечения, риски для больного. Системная терапия может нанести непоправимый вред, человек скончается от побочных эффектов.

После нефрэктомии, сопутствующей терапии пациентам назначают ежегодное профилактическое обследование, которое поможет онкологу вовремя выявить рецидив, отследить рабочую функцию почек, увидеть послеоперационные осложнения. Если у человека начальная стадия светлоклеточного рака, достаточно будет делать рентген грудной клетки 2 раза в год. При среднем и высоком уровне развития метастазов обследования делается раз в полгода или чаще. Зависит от онколога, пациента, подобранных схем лечения.

Резистентность почечного образования к систематическим методам лечения – ещё не повод отказываться проходить курс химиотерапии или облучения. При диагностике светлоклеточного рака системную терапию назначают для остановки метастазирования.

Выживаемость пациентов после нефрэктомии

Удаление опухоли, иммунотерапия, сопутствующие методы лечения повышают вероятность выздоровления от почечной карциномы. Позитивный прогноз зависит от множества факторов:

• стадии развития почечно-клеточного рака;
• хронических заболеваний, пиелонефрита, цистита, дисфункции почек;
• наследственности;
• правильно выбранной терапии;
• психологического настроя.

Канцерспецифическая выживаемость пациентов на стадии T1a и Т1в в среднем достигает 90% процентов после 3-х лет от проведённого оперативного лечения. Если опухоль достигла размера 4 см и больше, тогда прогнозы после удаления – позитивные, а вероятность того, что пациент проживёт больше 3 лет – составляет 80%. Это высокие показатели для такого серьёзного заболевания.

Онкологический диагноз – не приговор. Светлоклеточный рак сложно вылечить на ІІІ стадии. Тогда с кровью и лимфой метастазы быстро распространяются на другие органы, и остановить болезнь, даже при радикальном вмешательстве, сложно. Вероятность, что пациент сможет вылечиться, составляет 20%.

При метастазировании больше процент поправиться у больных с поражёнными лёгкими. Если болезнь перешла в IV стадию, позитивной динамики не стоит ждать, лишь 8% раковых больных живут дольше 1 года.

Согласно медицинской статистике, у мужчин выживаемость больше, чем у женщин. Представители мужской половины человечества чаще вылечиваются от почечной карциномы. Объяснение происходящего лежит в разном строении мочеполовой системы полов. Возраст пациента на выживаемость не влияет.

Опухоль пока находится внутри органа, начинает прорастать через капсулу, симптомы очень незначительны

Получается, что симптомы становятся ясными в стадии интенсивного прорастания опухоли через капсулу в близлежащие ткани и сосуды. Поэтому до 1/3 пациентов обращаются к врачу с уже запущенной формой рака. Выявление одного из признаков триады на профилактическом осмотре – важный момент ранней диагностики.

Светлоклеточный рак, как и другие паренхиматозные формы патологии, разрушает сосуды, распространяется сквозь капсулу почки на околопочечную клетчатку, надпочечник, почечную и нижнеполую вену, лимфоузлы, брюшную артерию.

У пациента появляются следующие симптомы:

• видимая кровь в моче (возникает до болевого приступа в отличии от мочекаменной болезни);
• боли в пояснице с одной стороны становятся более интенсивными, в четвертой стадии – мучительными, могут принимать характер почечной колики (если нарушается отток мочи опухолью или сгустком крови);
• почечная гипертензия с кризами, головными болями вызвана повышением выработки ренина;
• у мужчин в связи со сдавлением вен проявляется варикоцеле (увеличение яичка с одной стороны);
• для женщин более характерны признаки застоя в венах нижних конечностей, поверхностных сосудах живота, они проявляются варикозом, тромбофлебитом, кольцом вокруг пупка в виде «головы медузы», отеками на стопах и голенях;
• реже обнаруживается геморрой с кровотечениями;
• кровоточивости способствует пониженная свертываемость.

При пальпации в положении лежа, на боку и стоя определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование в нижнем полюсе почки. Расширенные вены на бедрах и голенях дают клинику варикозной болезни

Из симптомов, вызванных нарастающей интоксикацией, наиболее типичны:

• общая слабость;
• тошнота, рвота, запоры;
• длительное повышение температуры в пределах до 38 градусов, возможны резкие «скачки» с ознобами;
• потеря аппетита;
• снижение веса;
• сонливость и апатия;
• бледность кожи.

При светлоклеточном раке интоксикацию вызывают продукты, выделяемые в кровь злокачественными клетками. Моча продолжает фильтроваться здоровой почкой. Опухоль в большинстве случаев односторонняя.

Иногда пожилые люди обращаются к врачу по поводу урежения пульса, аритмии. Это состояние при раке почки вызывается повышением уровня кальция в крови. При обследовании часто выявляют умеренную анемию (малокровие), увеличение скорости оседания эритроцитов.

Препарат воздействует на белки опухоли, определяющие процесс роста и размножения

Лучевая терапия чаще применяется в качестве противоболевого средства, для замедления распространения рака.

В медицинской литературе имеются упоминания на виротерапию – заражение пациента специальным вирусом, который борется с раковыми клетками. Методика пока находится в стадии научных экспериментов.

Решение об объеме хирургического вмешательства принимается после обследования больного, выяснения состояния здоровой почки. Удаление опухоли вместе с почкой (нефрэктомия), региональными лимфоузлами, клетчаткой, надпочечником производится при больших размерах и отсутствии отдаленных метастазов.

Операцию проводят и в случаях метастазирования, если позволяет состояние пациента. Для светлоклеточного рака характерно уменьшение метастазов после удаления главной опухоли.

Частичное сохранение неповрежденных тканей с удалением основного узла называется резекцией.

Метод резекции части почечной паренхимы с опухолью применим при наличии небольшой опухоли без прорастания в окружающие ткани

Современные требования максимального сохранения пораженной почки вызвали разработку лапароскопических операций, использования эндоскопической техники. Они позволяют приостановить рост, ограничить распространение даже в последней стадии болезни.

1. Способ эмболизации воздухом почечной артерии – намеренно перекрывается питание пораженного органа через приводящую артерию с целью прекращения поступления нужных для роста веществ. Это сопровождается последующим уменьшением размеров опухоли.
2. Радиочастотное воздействие на опухолевые клетки через введенный зонд (абляция) приводит к «выжиганию» основного узла, при ограниченном новообразовании – к его ликвидации.

Выявление светлоклеточного рака в начальной стадии позволяет добиться многолетнего состояния ремиссии у 90% пациентов. Это достижимо при условии, что злокачественные клетки еще не попали в лимфатические узлы, опухоль не затрагивает соседние органы.

При распространении за почечную капсулу даже после удаления прогноз ожидается благоприятным у 60% пациентов, перенесших операцию. Если хирургическое лечение использовалось на фоне отдаленных метастазов, то выживает в следующие 5 лет только 5% пациентов.

Успех лечения злокачественной опухоли зависит от раннего выявления, полного курса терапии, состояния организма (возраст, иммунная система, сопутствующие патологии, наследственность). Настрой пациента на выживание очень помогает в терапии.

Светлоклеточный рак почки у взрослых составляет примерно 85–95% от всех злокачественных новообразований данной локализации. Пик заболеваемости приходится на возраст 45–60 лет, причём женщины страдают вдвое-втрое реже мужчин. Это связано с курением: среди представителей сильного пола любителей сигарет значительно больше, а систематическое отравление организма никотином способствует развитию рака. Дети практически не болеют. Среди всех случаев смерти от злокачественных опухолей на долю светлоклеточного рака почечной паренхимы приходится не более 2%.

Особенности новообразования

Опухоль развивается из эпителия различных участков почечных нефронов и собирательных трубочек. Она представляет собой узел пёстрой и мягкой ткани, состоящий из светлых многоугольных ячеек различной формы. Соединяясь друг с другом, раковые клетки образуют разделённые сосудистой стромой структуры:

• сосочковые;
• железистые;
• дольчатые;
• пузырьковидные.

Характерны мелкие некротические изменения в ткани почки и точечные кровоизлияния. Типичным для светлоклеточного рака проявлением служат так называемые опухолевые тромбы, образующиеся в результате распространения опухоли в почечную лоханку и дальнейшего её роста по крупным сосудам.

Опухолевый тромб, указанный белой стрелкой, распространяется на почечную вену (слева) и на нижнюю полую вену (справа)

Раковая опухоль может располагаться в любом отделе почечной паренхимы. Новообразование имеет шаро- или яйцеобразную форму, мягкоэластичную либо плотную консистенцию. Диаметр его поперечного сечения колеблется в пределах от 0,2 до 3–4 см. Поверхность опухоли обычно неровная, но иногда бывает и гладкой.

1 — светлоклеточный рак паренхимы; 2 — нормальная паренхима; 3 — жировая капсула почки

Светлоклеточный рак почки обычно сопровождается типичными симптомами:

• тотальная гематурия (обильная примесь крови с червеобразными сгустками в моче), начинающаяся и прекращающаяся внезапно;
• боль в пояснице различной интенсивности (постоянная или периодическая, ноющая или схваткообразная);
• обнаружение плотного бугристого образования при пальпации поражённого органа;
• артериальная гипертензия;
• отклонения от нормы в результатах анализа крови (увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов);
• варикоцеле у мужчин (варикозное расширение вен семенного канатика).

После прекращения гематурии на стороне поражения в ряде случаев начинается приступ почечной колики, обусловленный перекрытием просвета мочеточника кровяным сгустком. В отличие от болевого синдрома, вызванного идущим по мочевым путям конкрементом, при почечнокаменной болезни, при светлоклеточном раке почки макрогематурия всегда предшествует коликообразному приступу.

Метастазирование и его симптомы

При этом онкологическом заболевании сравнительно рано возникают переносимые током крови или лимфы метастазы. Прежде всего поражаются обильно снабжаемые кровью органы, тесно связанные собственной венозной сетью с венами почки.

Например, метастазы светлоклеточного почечного рака могут быть обнаружены в таких местах:

1. Противоположная почка. При этом наблюдается гематурия, постепенно нарастает почечная недостаточность. Однако метастазирование в другую почку может никак себя не проявлять.
2. Кости. Наиболее часто поражаются трубчатые кости бедра и плеча, а также череп, лопатки, позвоночник и рёбра. Главным признаком метастазов в костной ткани является болезненная припухлость над поражённой областью. Нередко следствием разрушения костей раковой опухолью бывают патологические переломы. Иногда костные метастазы проявляют себя раньше, чем основная опухоль в почке. С увеличением своего размера метастатическое новообразование распространяется на прилегающие к кости мягкие ткани и органы.
3. Лёгкие. Такая локализация провоцирует кашель с кровавой мокротой и боль в груди или в боку. На рентгеновском снимке метастазы в лёгких отображаются как округлые многочисленные новообразования. Иногда обнаруживается единичный узел, длительное время никак не проявляющийся клинически.
4. Печень. Здесь метастазы встречаются как одиночные, так и многочисленные. При этом орган может продолжать нормально функционировать.

Лимфогенным путём злокачественные клетки переносятся в регионарные лимфоузлы, находящиеся в почечной ножке, полой вене и аорте. Там вырастают вторичные (метастатические) опухоли.

При любой локализации метастазов у человека появляются сопутствующие «неурологические» симптомы:

• беспричинное похудение;
• потливость по ночам;
• слабость;
• утомляемость;
• стойкое повышение температуры, иногда до высоких отметок;
• тошнота и рвота;
• потеря аппетита.

При этом противовоспалительные и жаропонижающие средства не оказывают существенного эффекта. Отдалённые метастазы бывают почти у каждого второго пациента со светлоклеточным раком почки.

Известны случаи, когда метастазы в лёгких самопроизвольно исчезали после нефрэктомии. Но бывает и так, что вторичные опухоли в других органах обнаруживаются спустя много лет после удаления поражённой злокачественным процессом почки.

Метастазы в отдалённые органы при раке почке наблюдаются практически у половины всех больных

Видео: как происходит метастазирование

Разновидности и формы

Гистологически (по строению) выделяется несколько разновидностей светлоклеточного почечного рака:

• чисто светлоклеточный;
• тёмноклеточный (зернистоклеточный);
• альвеолярный;
• подобный саркоме;
• солидно-тубулярный;
• веретеноподобноклеточный (полиморфный).

При микроскопическом исследовании среза почки, поражённой раком, заметны очаги резко выраженного капиллярно-венозного полнокровия, мелкие и крупные кровоизлияния

В чистом виде какая-либо разновидность рака в клинической практике встречается редко. Обычно у одного и того же больного наблюдается сочетание двух или более форм.

Левая и правая почки поражаются с одинаковой частотой. У 0,5–5% всех больных наблюдается двусторонняя локализация процесса. Двусторонний рак делится на 2 вида:

1. Синхронный, при котором опухоли в обеих почках выявлены одновременно, или во второй почке новообразование найдено не позднее чем через 6 месяцев после такового в первой.
2. Асинхронный, когда опухоль во второй почке появляется через полгода и больше после диагностированного рака в первой.

Стадии

Стадии светлоклеточного рака в медицине определяются по общепринятой для злокачественных новообразований шкале TNM, где буквы означают:

• T — tumor — степень развития первичной опухоли;
• N — nodulus — характер и степень вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов;
• M — metastasis — наличие отдалённых метастазов.

Таблица: стадии рака почки

Стадия	Дополнительный символ	Описание
T (первичная опухоль)	Tх	Присутствие новообразования невозможно установить (при микроскопических признаках злокачественного процесса)
Нет признаков первичной опухоли (обозначение употребляется тогда же, когда и Tх)
T1	Непальпируемая опухоль в почечных пределах диаметром до 2,5 см (видима на рентгене)
T2	Пальпируемая подвижная опухоль более 2,5 см в почечных пределах
T3	Опухоль, распространившаяся на надпочечную железу, полую вену и околопочечную клетчатку, но не выходящая за почечную фасцию
T4	Новообразование выступает за пределы почечной фасции
N (поражение лимфатических узлов)	Nх	Метастазы в региональных лимфоузлах визуально не выявляются
Не обнаруживается деформация лимфоузлов, по которой можно судить о наличии в них метастазов
N1	Метастаз размером до 2 см в единичный лимфоузел
N2	Метастазы размером 2–5 см в отдалённые узлы
N3	Метастазы в лимфоузлах более 5 см
M (метастазы в отдалённых органах)	Mх	Отдалённые метастазы не определяются
Признаки метастазов не выявлены
M1	Явные отдалённые метастазы

Причины возникновения

На сегодняшний день этиология рака почки данного вида окончательно и достоверно не выяснена. Установлено, что эта патология вызвана мутацией или утратой генов, подавляющих образование опухолей, и может передаваться по наследству от старшего поколения к младшему.

Существуют целые семьи, страдающие множественными раковыми опухолями почек. Для них характерно раннее начало заболевания (в молодости) и двусторонний характер поражения.

Замечено относительно частое развитие светлоклеточного рака у больных с хронической недостаточностью функции почек (ХПН), вынужденных постоянно находиться на гемодиализе. А также у пациентов с пересаженной донорской почкой. Предполагается, что в этих случаях опухоль возникает по причине снижения иммунитета и передозировки медикаментозных препаратов.

Рискуют заболеть раком этого вида люди, организм которых подвержен влиянию следующих факторов:

• частого и бесконтрольного употребления обезболивающих средств;
• табакокурения;
• контактирования с ядовитыми веществами (кадмий, асбест, промышленные красители и т. п.);
• лишнего веса;
• травмы либо кисты почки.

Методы терапии заболевания

Единственным действенным вариантом лечения больных со светлоклеточным раком почки является хирургический. Консервативная терапия малоэффективна и имеет лишь вспомогательное значение.

Процедура нефрэктомии

Хирургическая операция заключается в удалении поражённой почки вместе с прилегающей забрюшинной клетчаткой, околопочечной жировой капсулой и регионарными лимфатическими узлами. В случае расположения раковой опухоли в верхнем полюсе органа выполняется также устранение надпочечника. Вместе с нефрэктомией производится удаление опухолевых тромбов из нижней полой вены. Прорастание в неё новообразования и наличие единичного метастаза не являются противопоказаниями к удалению почки.

Операция, в ходе которой удаляется почка, называется нефрэктомией

С целью обескровливания органа перед операцией выполняется перевязка сосудов почечной ножки. Перед этим все манипуляции на почке должны быть максимально ограничены. Сначала перевязывается артерия, а затем вена.

При объёмных опухолях, окружённых резко расширенными сплетениями вен и прорастающих клетчатку, выполняется эмболизация артерии почки. Лапаротомический доступ к ней осуществляется через переднюю брюшную стенку или подреберье.

Эмболизация — введение в просвет почечной артерии специального вещества (эмбола), перекрывающего крупный сосуд на время выполнения операции. Процедура останавливает поступление крови в опухоль, ускоряя её некроз и уменьшая общую кровопотерю пациента. Этот метод также используется у больных с неоперабельным раком почки, множественными метастазами и угрозой смертельно опасного кровотечения.

Тактика проведения операции:

1. Удаляется поражённая почка.
2. Решается вопрос о необходимости и целесообразности проведения ещё одной операции.
3. При удовлетворительном самочувствии больного и наличии единственного метастаза следующее вмешательство делается спустя полмесяца.

Противопоказания к хирургическому удалению почки:

• многочисленные отдалённые метастазы в других органах;
• выраженная кахексия (крайнее истощение и слабость) у онкологического больного;
• значительное нарушение функции другой почки;
• массивное прорастание раковой опухоли в соседние ткани;
• тяжёлое декомпенсированное сердечное заболевание, не позволяющее пациенту перенести обширную операцию под общим наркозом.

Нельзя путать кахексию, вызванную опухолевой интоксикацией организма, и общую анемизацию (малокровие, слабость) больного, обусловленную интенсивной длительной гематурией. Если в первом случае операция абсолютно противопоказана, то во втором она может стать единственным методом спасения жизни человека.

Видео: как происходит нефрэктомия

Новейшие технологии

В последние годы всё большее распространение получают эндовидеохирургические операции по удалению почечных опухолей, выполняемые с помощью робототехники и лапароскопа (оптического прибора, позволяющего хирургу наблюдать за происходящими в брюшной полости действиями). Они могут назначаться при следующих условиях:

• отсутствует прорастание опухолью сосудистой почечной ножки;
• диаметр новообразования не превышает 6–7 см;
• на поражённой почке ранее не было оперативных вмешательств.

Преимущества методики перед традиционным хирургическим лечением:

• хорошая видимость операционного поля;
• малая травматичность процедуры;
• небольшая потеря крови;
• быстрое восстановление пациентов;
• отсутствие впоследствии на теле грубых шрамов.

Этапы операции в целом мало отличаются от таковых при открытом доступе:

1. Введение через единый разрез в районе пупка в брюшную полость лапароскопа и инструментов.

   Инструменты введены в брюшную полость и готовы к работе

2. Перевязка и пересечение почечной артерии и вены (каждой в отдельности).

   Сначала пересекается артерия, потом вена: слева — пересечение почечной артерии; справа — вены

3. Выделение почки вместе с её фасциями и жировой капсулой единым блоком.
4. Помещение удаляемого материала в специальный мягкий контейнер.

   После пересечения и перевязки мочеточника почка отделяется от ложа и погружается в синтетический мешочек

5. Выведение его через лапароскопический разрез наружу.

   «Упакованная» в контейнер почка готова к выведению из брюшной полости наружу

Кроме того, разрушение и удаление опухолевой ткани может быть осуществлено при помощи высокотехнологичных малоинвазивных способов. К их числу принадлежат:

• криодеструкция;
• выпаривание лазером;
• радиочастотное воздействие (абляция);
• деструкция опухоли микроволнами;
• разрушение образования сфокусированной ультразвуковой волной.

Такое лечение выполняется при начальных стадиях первичного рака, когда ещё нет метастазов.

Радиочастотная абляция — современный медод лечения рака почки

Лучевое воздействие

Хотя светлоклеточный рак слабо поддаётся лучевой терапии, этот метод в изолированном виде всё же нередко применяется для продления жизни больных с тяжёлой симптоматикой и неоперабельными многочисленными опухолями. А также облучение используется в комплексе с хирургическим вмешательством — до и/или после него.

В качестве предоперационной подготовки лучевую терапию назначают больному в течение 5 дней. Удаление почки производится через 1–2 суток после последнего сеанса. После нефрэктомии облучение используется в случае сомнений хирурга по поводу радикальности выполненного вмешательства или при размере опухоли, соответствующем стадии Т₃ – Т_4.

Неплохие результаты лучевой терапии (уменьшение болевого синдрома) отмечены при лечении опухолевых метастазов в костях.

Медикаментозные препараты

Медикаментозная терапия при раке почки практически бессильна, но она тоже даёт некоторый шанс на жизнь тяжёлым онкобольным. Назначение специальных лекарственных препаратов в основном бывает методом выбора при рецидивирующем злокачественном процессе с многочисленными метастазами и агрессивным течением. Лечение включает:

• химиотерапию цитостатиками (Флуороурацил, Винбластин);
• иммунотерапию биологическими активаторами на основе интерферона альфа (Интрон-А, Велферон, Роферон-А и др.);
• гормонотерапию (Оксипрогестерона капронат, Провера, Нольвадекс).

Использование химиопрепаратов цитостатического действия и гормонов как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях даёт положительный результат не более чем у 15% больных. Больше всего поддаётся химиотерапии саркомоподобная форма светлоклеточного рака. Более эффективна иммунотерапия: под её влиянием улучшилось состояние у 30–40% пациентов.

Особенно широкое применение для лечения метастазов светлоклеточного рака в лёгких получил иммуномодулятор Интерлейкин-2. Науке известны случаи полного их исчезновения под воздействием этого препарата. Однако такие эпизоды — единичны; гораздо чаще наблюдается частичная регрессия метастазов или остановка их роста.

Фотогалерея: популярные препараты для лечения рака почки

Интерлейкин-2 — один из самых эффективных иммуномодуляторов, применяющихся в лечении рака

Винбластин — противоопухолевое средство растительного происхождения

Провера — противоопухолевое гормональное средство с медропсипрогестероном в роли активного вещества

Интрон-А содержит рекомбинантный интерферон альфа-2b

Лекарственное лечение рака почки — видео

Прогноз для жизни

Исход заболевания в значительной степени зависит от морфологического типа опухоли, возраста больного, наличия и количества отдалённых метастазов и стадии злокачественного процесса. После радикального хирургического лечения выживаемость пациентов варьирует в широком диапазоне. При мелких опухолях, находящихся в пределах почки, операция продлевает жизнь на 5 лет от 65 до 85% больных. При запущенном раке последних стадий и многочисленных метастазах прогноз для жизни неблагоприятный.

Вопрос о трудоспособности пациента, перенёсшего нефрэктомию по причине рака почки, решается в индивидуальном порядке. После операции человеку на год даётся II группа инвалидности. Но если по истечении этого срока не появились метастазы и рецидивы опухоли, группа меняется на III. Запущенный рак последних стадий с метастазами, раковая кахексия — поводы для установки больному I группы инвалидности.

После удаления поражённой светлоклеточным раком почки человек должен пожизненно находиться под диспансерным наблюдением онколога и нефролога. В первые 3 года после операции полное обследование проводится раз в квартал, в следующие 5 лет — раз в полугодие, а в дальнейшем — раз в год.

Используемые источники:

• https://rosonco.ru/rak-pochki/svetlokletochnyj-rak
• https://onko.guru/organ/svetlokletochnyj-rak-pochki.html
• https://sochi-mebel.ru/bolezni/svetlokletochnyy-rak
• https://creacon.ru/bolezni-pochek/svetlokletochnyy-rak-pochki.html