Тяжелая хроническая недостаточность: причины и методы терапии больных

Диагностика состояния включает: осмотр, УЗИ надпочечных желез; анализ крови, мочи; КТ и МРТ гипофиза и гипоталамуса для исключения новообразования.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности зависит от фактора, вызвавшего болезнь. Может понадобиться применение препаратов против туберкулеза, сифилитической, вирусной или грибковой инфекции. При обнаружении опухоли проводится оперативное удаление, облучение. На поздних сроках назначается заместительная гормональная терапия:

• легкие формы болезни – Гидрокортизон или Кортизона ацетат;
• средней тяжести – Гидрокортизон и Декортин (Синкортил);
• тяжелые случаи, криз – раствор хлорида натрия 0,9% с добавлением 10% глюкозы в объеме около 2 л за сутки, внутривенно Гидрокортизон.

При выраженном исхудании пациенты должны получать достаточное количество белка, углеводов, ненасыщенных жиров (растительное масло, рыба) с пищей, им необходимы витамины, натрий, а продукты, богатые калием (бананы, картофель, курагу, грибы, кофе) ограничивают. Показаны анаболики (Ретаболил), нестероидные стимуляторы образования белка (Калия оротат, Рибоксин) курсами 2-3 раза в год.

Читайте подробнее в нашей статье о хронической надпочечниковой недостаточности, причинах и лечении.

Причины хронической надпочечниковой недостаточности у детей и взрослых

Снижение функции надпочечных желез проявляется при разрушении практически всего коркового слоя, вырабатывающего гормоны. Только в 2% случаев у больных в крови отсутствуют антитела к собственным клеткам. А у остальных по неизученным причинам начинается образование иммуноглобулинов клетками иммунной системы. Они так реагируют на фермент, который принимает участие в образовании кортизола и альдостерона.

Образованные комплексы фермент-антитело откладываются в функционирующей ткани, приводя к ее поражению. Нередко также страдают и другие внутренние органы, чаще всего недостаточность надпочечников сочетается с аутоиммунным тиреоидитом. К числу менее распространенных причин относятся:

• туберкулезная, сифилитическая, ВИЧ-инфекция;
• генетический дефект – не образуется фермент, перерабатывающий жирные кислоты, они скапливаются в нейронах и клетках коркового слоя, нарушая функцию надпочечников;
• изменения свертывающей активность крови;
• метастазы опухолей легких, молочных желез;
• оперативное удаление (адреналэктомия);
• длительные воспалительные процессы в организме, множественные очаги нагноения, сепсис;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• инфаркт, амилоидоз ткани надпочечников;
• применение кетоконазола (Низорал и аналоги), Верошпирона, некоторых снотворных и антикоагулянтов.

Кроме поражения самих надпочечников, их работа может нарушиться при разрушении органов, регулирующий продукцию кортизола. К таким заболеваниям относятся:

• аденома гипофиза;
• новообразования гипоталамуса;
• геморрагический инсульт гипоталамической, гипофизарной области мозга, инфекционный, аутоиммунный процесс в этой зоне;
• аневризма артерии мозга;
• лучевая терапия тканей головного мозга, операции;
• длительное применение препаратов из группы глюкокортикоидов, подавляющих образование регуляторных гормонов гипофиза и гипоталамуса по принципу обратной связи.

Рекомендуем прочитать статью о болезнях надпочечников. Из нее вы узнаете о том, какие могут быть болезни надпочечников, их гиперфункция и гипофункция, причинах болезней надпочечников, а также о симптомах у детей, женщин и мужчин.

А здесь подробнее о болезни и синдроме Иценко-Кушинга.

Механизм развития

Обменные нарушения при недостаточности надпочечников связаны со снижением образования альдостерона и кортизола клетками коркового слоя. Это приводит к таким изменениям:

• выводится жидкость из организма из-за потерь натрия;
• задерживаются соли калия;
• водно-электролитный дисбаланс препятствует нормальному функционированию почек, кишечника, сердца, сосудов;
• не образуются в достаточном количестве запасы гликогена, что объясняет снижение концентрации глюкозы в крови;
• гипофиз в ответ на нехватку кортизола усиленно продуцирует адренокортикотропный (АКТГ) и гормон, вызывающий потемнение кожи и слизистых (меланоцитостимулирующий).

Проявления недостаточности надпочечников нарастают при воздействии стресса, травматического поражения тканей, операций, инфекционных процессов, обострении сопутствующих болезней.

Классификация патологии

В зависимости от пораженного органа хронически низкая функция надпочечников делится на первичную и центральную, или вторичную и третичную

Первичная

Преобладает среди всех случаев болезни. Ее обнаруживает у 94% пациентов. Развивается при разрушении тканей самих надпочечных желез, симптомы возникают при обширном двустороннем поражении. Среди заболевших преобладают лица зрелого возраста, мужчин и женщин среди них примерно поровну. Другое название этой патологии – аддисонова (бронзовая) болезнь, гипокортицизм.

Вторичная

Возникает при нарушении функции гипофиза, а именно – снижении образования ним адренокортикотропного гормона. При помощи него происходит стимуляция синтеза кортизола корой надпочечников. Поэтому при вторичном гипокортицизме страдают только обменные процессы с его участием, а водно-солевой обмен и альдостерон остаются в норме. Такое течение болезни более благоприятное, чем при первичном нарушении.

К центральным формам болезни, помимо вторичной, относится и третичная недостаточность. Ее вызывает дефицит кортиколиберина, который синтезирует гипоталамус. В его ведении находится образование АКТГ клетками гипофиза. Вне зависимости от места поражения все формы патологии приводят к атрофии коры надпочечников.

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности

Основной признак, по которому эндокринолог может заподозрить низкую функцию надпочечных желез – это изменение цвета кожи и слизистых. Это нарушение имеет такие характеристики:

• вначале темнеют части тела, на которые чаще всего попадает свет солнца – кожа лица, рук, верхняя часть тела, ноги у женщин, а также зоны, уже имеющие пигментацию – окружность сосков, промежность, область подмышек, кожных складок;
• потемнение затрагивает зоны, подвергающиеся трению одеждой;
• цвет изменяется от оттенка загара до бронзового, затем серого;
• внутренние поверхности ротовой полости, половых органов и кишечника становятся иссиня-черными;
• на фоне темного цвета бывают белые крупные и мелкие пятна – витилиго (только при аутоиммунном происхождении болезни);
• редко бывает белый вариант аддисоновой болезни – кожа бледная, плохо загорает на солнце (обычно встречается при вторичной недостаточности).

Второе типичное изменение – похудание. Оно может быть незначительным (до 5 кг) или доходить до истощения (15-30 кг). Больные склонны к депрессии, потере интереса к окружающему, снижению полового влечения. Их беспокоит постоянная слабость, даже обычная активности дается с трудом, утрачивается работоспособность.

При резкой смене положения тела появляется головокружение, потемнение в глазах, а в стрессовой ситуации они теряют сознание. Практически все пациенты гипотоники, нормальное давление встречается только при исходной (до аддисонизма) гипертонической болезни.

У большинства нарушается переваривание и усвоение пищи – низкий аппетит, боль в подложечной области, неустойчивый стул с чередованием поносов и запоров, тошнота и рвота, вынуждающие отказываться от еды. Из-за существенных потерь натрия при дефиците альдостерона появляется пристрастие к соленой пище, может быть непреодолимое желание есть соль даже без продуктов, в чистом виде.

Для вторичной недостаточности гиперпигментация, низкое давление и влечение к соли не характерны, так как уровень альдостерона не меняется. Из-за понижения содержания кортизола больные жалуются на общую слабость, которая усиливается через 2-2,5 часа после еды. Последний симптом связан с тем, что падает концентрация глюкозы в крови при выделении инсулина, а запаса ее виде гликогена нет.

Осложнения

Если пациент не обращается к эндокринологу или не выполняет его рекомендации, лечится самостоятельно с применением нетрадиционных методов, то возникает аддисонический криз. При нем появляются такие опасные симптомы:

• утрата сознания – оглушенность, прострация;
• падение давления крови, коллапс или шок;
• обильная рвота и понос, быстрая дегидратация (обезвоживание);
• накопление кетоновых тел в крови, запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• судорожные припадки;
• декомпенсация сердечной деятельности.

Это осложнение может иметь три варианта течения, расстройства преимущественно затрагивают:

• нервную систему – головная боль, судороги, несвязная речь, заторможенность, нарушения сознания различной степени выраженности;
• сердце и сосуды – падение давления, бледная и холодная кожа, посинение кончиков пальцев, носогубного треугольника, учащенное сердцебиение, слабый пульс, обморочное состояние, прекращение выделения мочи;
• пищеварительную систему – спазмы, колики в животе, тошнота с неукротимой рвотой, вздутие живота, понос со слизью или прожилками крови.

Такая симптоматика с трудом поддается лечению, поэтому развитие криза рассматривается как угроза для жизни пациента.

Смотрите на видео о хронической недостаточности надпочечников:

Диагностика состояния

При определении функции надпочечников врач учитывает характерную клиническую картину, а также назначает обследование. В пользу аддисоновой болезни свидетельствуют такие нарушения:

• УЗИ надпочечных желез – туберкулезные очаги или отложения кальция (только при туберкулезной инфекции);
• анализ крови – антитела к 21-гидроксилазе, снижение кортизола, общего белка, глюкозы, натрия, лейкоцитов, повышен калий, лимфоциты и эозинофилы;
• анализ мочи – низкое выделение кортизола, 17-ОКС;
• КТ и МРТ гипофиза и гипоталамуса для исключения новообразования.

Наиболее информативно определение АКТГ в крови. При поражении надпочечных желез он повышен, а если причина в головном мозге – снижен. Если результат анализа крови оказался сомнительным, то АКТГ вводят извне.

Этот тест называется стимуляционным, так как при его помощи оценивают изменение выделения кортизола спустя 30 минут и час. Если его уровень вырос менее, чем на 530 нмоль/л, то диагноз гипокортицизма считается подтвержденным.

Чтобы доказать вторичный механизм появления патологии вводится инсулин. Он в норме стимулирует выделение АКТГ и кортизола в ответ, а при аддисоновой болезни этого не происходит.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Метод терапии зависит от фактора, вызвавшего болезнь. Может понадобиться применение препаратов против туберкулеза, сифилитической, вирусной или грибковой инфекции. При обнаружении опухоли проводится оперативное удаление, облучение. Успех такого лечения зависит от давности болезни. Так как симптомы появляются на поздней стадии, то обнаружение недостаточности надпочечников проходит обычно уже при необратимых изменениях.

Поэтому заместительная гормональная терапия является основным способом коррекции аддисонизма.  Ее могут назначить в таких вариантах:

• легкие формы болезни – Гидрокортизон или Кортизона ацетат;
• средней тяжести – Гидрокортизон и Декортин (Синкортил);
• тяжелые случаи, криз – раствор хлорида натрия 0,9% с добавлением 10% глюкозы в объеме около 2 л за сутки, внутривенно Гидрокортизон.

Критериями эффективности является нормализация артериального давления, мышечной слабости. При регулярном приеме гормонов у пациентов постепенно снижается пигментация кожи, восстанавливается вес тел и аппетит. В таких случаях подбирают поддерживающую дозу, которую больной должен принимать постоянно. При травме, оперативных вмешательствах, обострении аутоиммунных болезней дозировку увеличивают в несколько раз.

При выраженном исхудании пациенты должны получать достаточное количество белка, углеводов, ненасыщенных жиров (растительное масло, рыба) с пищей, им необходимы витамины, натрий, а продукты, богатые калием (бананы, картофель, курагу, грибы, кофе) ограничивают. Показаны анаболики (Ретаболил), нестероидные стимуляторы образования белка (Калия оротат, Рибоксин) курсами 2-3 раза в год.

Прогноз для больных

При своевременном назначении гормональной терапии для замещения утраченной функции надпочечников прогноз чаще благоприятный. Он зависит от того, насколько эффективно удается предупреждать кризы. Поэтому всем пациентам при любых сопутствующих заболеваниях, стрессах показана консультация эндокринолога для коррекции дозы назначенных препаратов. Неблагоприятный исход встречается при самовольном отказе от лечения.

Рекомендуем прочитать статью об острой надпочечниковой недостаточности. Из нее вы узнаете о причинах синдрома острой надпочечниковой недостаточности, механизме развития, стадиях острой формы и видах криза при острой недостаточности надпочечников .

А здесь подробнее о болезни Аддисона.

Хроническая недостаточность надпочечников развивается преимущественно при аутоиммунном разрушении их ткани, заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Проявляется характерной окраской кожи (бронзовая или с сероватым оттенком), сильной слабостью, обмороками, потерей жидкости и натрия при рвоте и поносе, исхуданием.

Для выявления назначают анализы крови, гормональные тесты и инструментальную диагностику. Лечение состоит из воздействия на причину и заместительной терапии аналогами кортизола и альдостерона.

Надпочечники действительно удивительны тем, что ежедневно производят десятки различных жизненно важных гормонов. Некоторые из них — это так называемые «гормоны стресса», такие как кортизол, которые выполняют в организме много важных ролей:

• регулируют баланс электролитов,
• регулируют удержание жидкости и массу тела,
• помогают хорошо спать ночью и концентрироваться днем,
• дают вам сексуальное влечение
• и многое другое.

Вот почему недостаточность надпочечников и гормональный дисбаланс обычно заметны и влияют на все сферы вашей жизни.

Существует две основные классификации заболеваний надпочечников. Один тип, называемый болезнью Аддисона, вызван болезнями самих надпочечников, включая рак надпочечников, инфекции или кровотечение (так называемая «первичная надпочечниковая недостаточность»). Этот тип встречается реже, и обычно вызывает физическое повреждение надпочечников, которое можно обнаружить.

Вторая группа нарушений надпочечников встречается гораздо чаще и развивается, несмотря на отсутствие физических заболеваний в надпочечниках, а скорее связанных со стрессом или аутоиммунными реакциями. Называется «вторичная надпочечниковая недостаточность». Она приводит к серьезным гормональным дисбалансам и признакам.

Симптомы недостаточности надпочечников

Как узнать, что вы испытываете надпочечниковую недостаточность, а не просто обыденный стресс?

Обратите внимание на следующие симптомы надпочечниковой недостаточности:

• хроническая усталость (продолжительностью более пары недель)
• мышечная слабость
• изменения в аппетите (особенно потеря аппетита)
• потеря веса
• проблемы с пищеварением (в том числе боли в животе, тошнота, рвота, диарея)
• низкое кровяное давление
• головокружение или обморок
• изменения настроения, раздражительность и депрессия
• головные боли
• тяга к соленой пище
• низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
• проблемы со сном, что приводит к постоянному ощущению усталости
• потливость и ночная потливость
• нарушения менструального цикла у женщин
• сниженное либидо

Эти симптомы и чувства могут проявляться постепенно и могут быть вызваны очень напряженным жизненным событием. Многие люди описывают чувство надпочечниковой недостаточности как «весь на нервах, но жутко устал». То есть вы одновременно чувствуете, как колотится сердце, вы потеете, в голове куча переживаний, но в то же время вы чувствуете усталость, стресс и раздражительность.

Большинство из этих симптомов вызваны очень низким уровнем кортизола, признаком недостаточности надпочечников.

В редких случаях может развиться более серьезная форма  надпочечниковой недостаточности, называемая надпочечниковым кризисом (также аддисоновым кризисом). Иногда люди испытывают «надпочечниковый кризис» после некоторого травматического жизненного опыта. И тогда симптомы становятся настолько невыносимыми, что приходится немедленно обращаться за медицинской помощью. Это состояние опасно для жизни и должно лечиться профессионалами, поэтому важно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если появятся симптомы.

Симптомы надпочечниковой недостаточности могут возникать постепенно или внезапно, а иногда и вызываться стрессовым событием или изменением в лечении надпочечников. «Кризис» имеет место, когда тяжелая надпочечниковая недостаточность вызвана недостаточным уровнем кортизола, из-за того, что первоначально не был диагностирован и вылечен случай более легкой надпочечниковой недостаточности.

По данным Национального института здоровья США, симптомы надпочечникового кризиса включают в себя:

• Боль в животе
• Путаница или кома
• Дегидратация
• Головокружение или бред
• Усталость
• Боль в боку
• Головная боль
• Высокая температура
• Потеря аппетита
• Потеря сознания
• Низкое кровяное давление
• Тошнота
• Глубокая слабость
• Быстрый сердечный ритм
• Учащенное дыхание
• Замедленные движения
• Необычная и чрезмерная потливость на лице или ладонях
• Рвота

В таких случаях рекомендации по лечению надпочечниковой недостаточности будут включать инъекции высоких доз стероидов, жидкости и электролитов, чтобы помочь восстановить функцию надпочечников и гипофиза. Если это состояние не лечить, то есть реальный риск летального исхода. Поэтому к этой ситуации следует относиться очень серьезно.

Причины надпочечниковой недостаточности

Основной причиной вторичной недостаточности надпочечников обычно является организм, испытывающий аутоиммунные реакции. По сути, это означает, что ваша иммунная система начинает работать с перегрузкой, нападая на собственную здоровую ткань, потому что она ошибочно подозревает, что на тело нападает «иностранный захватчик» или угроза.

Иногда проблемы с надпочечниками могут вызвать лекарства, генетические факторы, хирургическое вмешательство, болезни и серьезные инфекции. Но аутоиммунные заболевания являются причиной № 1 для вторичной надпочечниковой недостаточности.

Когда человека испытывает аутоиммунное заболевание, кора надпочечников является одной из мишеней для атаки собственным иммунитетом. Поэтому большое количество лейкоцитов и белков иммунной системы начинает атаковать и разрушать ее.

При постоянной атаке надпочечники теряют способность адекватно реагировать на стимулирующий гормон адренокортикотропин (АКТГ) со стороны гипофиза. Сложная система в организме, называемая осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники, больше не функционирует для отправки и получения сигналов, которые регулируют выработку гормонов.

Как только надпочечники перестают реагировать на АКТГ и перестают синтезировать все необходимые гормоны, которые нам нужны, чтобы слаженно функционировать и чувствовать себя хорошо, симптомы надпочечниковой недостаточности начинают проявляться, иногда медленно, но иногда быстро и агрессивно.

В чем причина аутоиммунных реакций

Обычно это сочетание различных факторов, которые включают в себя:

• Высокий уровень стресса или очень стрессовый опыт (например, смерть в семье или серьезные изменения в жизни)
• Воздействие токсинов и загрязнений окружающей среды
• Недостаток сна и постоянное давление на себя, несмотря на чувство усталости
• Плохая диета (в том числе та, которая вызывает аллергию)
• Чрезмерные физические нагрузки / перетренированность

Другой формой надпочечниковой недостаточности является врожденная гиперплазия надпочечников, которая является генетической и является условием, при котором ребенок рождается. Этот тип встречается редко, поражая только 1 ребенка на каждые 10 000–18 000 детей. К сожалению, на данный момент нет рекомендаций по лечению этой надпочечниковой недостаточности.

Этот тип обусловлен недостатком определенных ферментов, необходимых для выработки гормонов надпочечников. Это может привести к тому, что организм вырабатывает больше андрогена, который является типом мужского полового гормона, поэтому симптомы могут включать:

• изменения менструального цикла,
• рост волос в нежелательных местах у женщин / облысение у мужчин,
• углубление голоса,
• а также другие симптомы, обычно наблюдаемые при недостаточности надпочечников.

Лечение включает в себя восстановление уровня гормонов до максимально нормального уровня, обычно с помощью гидрокортизона.

Как развивается и диагностируется надпочечниковая недостаточность

Существуют две основные части надпочечников, которые вырабатывают гормоны: внутренняя часть (мозговое вещество), которая выделяет адреналин (гормон «бой или беги») и другие подобные гормоны, и внешний слой (кора), который секретирует кортикостероиды. Основные типы картикокостероидов, продуцируемых кортексом, включают глюкокортикоиды (включая кортизол), минералокортикоиды и андрогены (мужские половые гормоны).

Из всех этих различных гормонов мы чаще всего слышим о кортизоле. Это связано с тем, что кортизол контролирует широкий спектр эмоций, реакций и функций в организме:

• активирует реакцию организма на стресс,
• повышает уровень сахара в крови,
• помогает преобразовывать питательные вещества из пищи в полезную энергию,
• запускает иммунную систему,
• вызывает воспалительные реакции
• и многое другое.

Фактически, исследователи полагают, что кортизол выполняет сотни различных функций в организме и так или иначе затрагивает почти каждый орган и систему.

Помимо кортизола, другие гормоны надпочечников, такие как минералокортикоиды, помогают поддерживать уровень питательных веществ в организме, включая натрий и калий, которые необходимы, чтобы сбалансировать друг друга и поддерживать нормальное кровяное давление.

Андрогены — это еще один тип, классифицируемый как половые гормоны, которые есть у женщин и мужчин. Андрогены (включая тестостерон) часто называют «мужскими половыми гормонами», потому что они участвуют в мужских функциях организма, таких как наращивание мышечной массы, контроль роста волос и поддержание либидо.

Первичная надпочечниковая недостаточность

Болезнь Аддисона (также называемая первичной или хронической недостаточностью надпочечников, или гипокортизолизмом) является одним из типов аутоиммунного эндокринного расстройства, которым страдает один из 100 000 человек. Симптомы болезни Аддисона  обычно еще более выражены и включают потерю веса, мышечную слабость, усталость, низкое кровяное давление и изменения цвета кожи.Считается, что болезнь Аддисона является результатом аналогичных нарушений надпочечников, особенно низкого уровня кортизола. Считается, что около 70% зарегистрированных случаев болезни Аддисона вызваны аутоиммунными нарушениями, при которых иммунная система вырабатывает высокий уровень антител для разрушения надпочечников.

Как должны работать надпочечники у здорового человека

Часть мозга, называемая гипоталамусом (который считается «центром контроля» для большинства гормонов), отправляет гипофизу «высвобождающие гормоны», чтобы контролировать выработку половых гормонов, щитовидной железы и надпочечников. Затем гипофиз связывается с надпочечниками, посылая ему сигналы АКТГ, которые предназначены для стимуляции выработки гормонов надпочечников.

Обычно надпочечники выполняют свою работу, вырабатывая надлежащие уровни кортизола и других гормонов, а гипофиз и гипоталамус получают сообщение — но у людей с недостаточностью надпочечников все линии связи нарушены.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

В рекомендации по диагностике вторичной надпочечниковой недостаточности входят:

1. Анализ симптомов, анамнез (уровень стресса)
2. Анализ крови и мочи на гормоны: АКТГ, кортизол.
3. Тест стимуляции АКТГ — инъекция синтетического АКТГ вместе с тестированием реакций в крови и моче на изменение уровня кортизола. Даже при введении АКТГ у людей с надпочечниковой недостаточностью кортизол почти не повышается или отсутствует. Тест на стимуляцию ЦРБ может также помочь определить причину недостаточности надпочечников и включает взятие крови до и через 30, 60, 90 и 120 минут после инъекции АКТГ.
4. Анализ крови на инсулин-индуцированную гипогликемию — также может выявить низкое содержание натрия в крови, низкое содержание глюкозы в крови и высокое содержание калия в крови, которые иногда наблюдаются у людей с проблемами надпочечников.
5. Анализ крови на антитела – диагностика аутоиммунных заболеваний.

В статье мы разобрали – что такой надпочечниковая недостаточность, симптомы и основные причины. Если у вас есть вопросы — вы можете задать их в комментариях!

Далее читайте о лечении данного заболевания методами натуропатии и нутрициологии.

Вам также будет интересно:

Таурин для организма человека – зачем нужен, как приниматьЧай с куркумой – польза и рецептАшваганда – применение для женщин и мужчинНорма клетчатки в день: сколько и что съесть, чтобы предотвратить заболеваниеИоны коллоидного серебра: применение и пользаФермент диаминоксидаза – что это такое, препаратыОксид азота – препараты, зачем приниматьСхемы лечения анемии, инсулинорезистентности, АИТ и других состояний бадамиКофе при интервальном голоданииDIM (дииндолметан) – что это такое, зачем и как приниматьМы будем благодарны, если вы поделитесь этой статьей в социальных сетях!

• <ss>1</ss>
• <ss>1</ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>
• <ss> </ss>

<index>Содержание

Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормона кортизола. У человека есть два надпочечника и расположены они чуть выше почек. Надпочечники взаимодействуют с гипоталамусом и гипофизом головного мозга. Кортизол помогает расщеплять жиры, белки и углеводы в организме. Эти органы также контролируют артериальное давление и влияют на работу иммунной системы.

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной, вторичной или третичной:

1. Первичная недостаточность надпочечников. Она известна как болезнь Аддисона. Возникает, если надпочечники повреждены и не производят достаточно гормонов кортизола и альдостерона. Такое состояние встречается редко, однако возникнуть может в любом возрасте.
2. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Данный тип недостаточности начинается, когда гипофиз не производит достаточного количества гормона АКТГ (адренокортикотропин). В результате надпочечники не вырабатывают достаточного количества кортизола.
3. Третичная надпочечниковая недостаточность. Она появляется в результате, когда гипоталамус не производит достаточного количества кортикотропин-рилизинг-гормона (или кортикотропин-рилизинг-фактор, сокращённо КРГ). В результате гипофиз не производит достаточно гормона АКТГ.

Первичная недостаточность надпочечников чаще всего возникает, когда иммунная система нападает на здоровые клетки надпочечников по ошибке, воспринимая их чужеродными. Другие причины могут включать:

• рак надпочечников;
• грибковая инфекция;
• туберкулезная инфекция надпочечников;
• наследственные нарушения эндокринных желез.

Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ и другие названия: кортикотропин, адренокортикотропин, кортикотропный гормон) приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности. Это может произойти, если больной принимает определенные синтетические глюкокортикоидны в течение длительного времени из-за проблем со здоровьем. Например, людям с астмой или ревматоидным артритом может потребоваться долгий прием преднизолона. Другие причины включают:

• опухоли гипофиза (как доброкачественные, так и злокачественные);
• потеря кровотока в гипофизе;
• гипофиз удален или проводилась лучевая терапия гипофиза при лечении опухолей;
• удалены части гипоталамуса.

Читайте также:  Щитовидная железа – узлы, размеры, норма у женщин, мужчин в таблице, причины отклонений

У больного могут быть слабовыраженные симптомы и признаки, если он находится в состоянии физического стресса. Симптомы у каждого человека будут разными. Человек может испытывать следующие признаки:

• слабость;
• усталость и недостаток энергии (апатия);
• головокружение;
• темная кожа, часто на лице, шее и тыльной стороне рук (только при болезни Аддисона);
• голубовато-черный цвет вокруг сосков, рта, прямой кишки, мошонки, влагалища или других мест (только при болезни Аддисона);
• потеря веса;
• потеря жидкости (обезвоживание);
• отсутствие аппетита;
• боль в мышцах;
• расстройство желудка (тошнота);
• рвота;
• понос;
• низкое кровяное давление;
• низкий уровень сахара;
• у женщин нерегулярные или отсутствие менструации.

Если не лечить, надпочечниковая недостаточность может осложниться и привести к:

• cильным болям в животе;
• крайней слабости;
• низкому кровяному давлению;
• почечной недостаточности;
• шоку.

Эти симптомы могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к врачу для постановки диагноза.

Лечащий врач спросит о вашей истории болезни. Вам также понадобится сдать анализы. Тесты, которые могут диагностировать надпочечниковую недостаточность, включают:

• Анализы крови, мочи или слюны. Они могут показать уровень гормонов надпочечников и АКТГ, а также могут показать изменения уровня натрия и калия в крови.
• Визуальные исследования. К ним относятся рентгенография, ультразвуковое исследование и МРТ.

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Терапия также будет зависеть от того, насколько серьезным является состояние.

Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не вырабатываются надпочечниками, в основном кортизол.

Болезнь Аддисона может быть смертельной. Лечение часто начинается с видения внутривенных жидкостей и лекарств, называемых кортикостероидами. Больной может принимать эти лекарства перорально или в/в. Возможно, больному придется принять их всю оставшуюся жизнь.

Читайте также:  Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, болезнь Хашимото):

Пациенту также может потребоваться принимать другие лекарства (флудрокортизоны). Это может помочь поддерживать нормальный уровень натрия и калия в организме.

Каковы возможные осложнения надпочечниковой недостаточности?

У человека могут быть внезапные серьезные симптомы. Это называется острой надпочечниковой недостаточностью или аддисоновским кризисом. Она может произойти, когда тело находится в состоянии стресса. Состояние может возникнуть по многим причинам, таким как болезнь, лихорадка, операция или обезвоживание.

Также может возникнуть кризис, если вы прекратите прием кортикостероидов или резко снизите количество лекарств. Симптомы аддисоновского кризиса включают те же симптомы надпочечниковой недостаточности или болезни Аддисона. Если аддисоновский кризис не лечится, он может привести к:

• шоку;
• приступам;
• коме;
• летальному исходу.

Больной должен принимать лекарства, как предписано врачом. Также люди с надпочечниковой недостаточностью должны всегда иметь при себе медицинскую карту или спец. бирку, которая может гарантировать, что человек получит правильное лечение в случае крайней необходимости.

Во время путешествий всегда носите с собой запасной комплект кортизола.

Когда следует звонить своему врачу?

Любое состояние, которое вызывает стресс вашего тела, может повлиять на то, сколько лекарств вам нужно. Позвоните своему врачу, если:

• У вас есть какие-либо заболевания, особенно лихорадка, рвота или диарея.
• Вы забеременели.
• Вам нужна операция.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появятся внезапные тяжелые симптомы (аддисоновский кризис).

• Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормона кортизола. Есть 3 типа этого расстройства.
• Основной тип известен как болезнь Аддисона. Возникает редко, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормонов кортизола и альдостерона.
• Вторичный тип возникает, когда гипофиз не вырабатывает достаточное количество гормона АКТГ. Надпочечники тогда не производят достаточно кортизола.
• Третичный тип возникает, когда гипоталамус не производит достаточного количества кортикотропин-рилизинг-гормона. Тогда гипофиз не производит достаточно АКТГ.
• Легкие симптомы могут быть видны только тогда, когда человек находится в состоянии физического стресса. Другие симптомы могут включать слабость, усталость и недостаток энергии, а также потерю веса.
• Больному нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые надпочечники не вырабатывают.

Прогноз

Прогноз варьируется в зависимости от различных этиологий, но, как правило, коррелирует с быстрой диагностикой и медицинской помощью. Летальных исход — это редкое явление, когда пациенты получают адекватную медицинскую помощь.

Читайте также:  Гинекомастия

Заключение

Надпочечниковая недостаточность — это сложный и многофакторный синдром, который в клинической практике может быть трудно диагностирован, особенно в экстренных ситуациях и врачами-неспециалистами. Для обеспечения оптимального диагностическо-терапевтического подхода необходимо уделять большое внимание признакам и симптомам, зачастую неспецифическим, а иногда и недооцениваемым. Имеющиеся данные подчеркивают важность стандартизированного подхода для осознанного и надлежащего лечения, особенно детей, страдающих надпочечниковой недостаточностью.

Для предупреждения надпочечникового криза необходимо проведение адекватной заместительной гормональной терапии при хронической недостаточности коры надпочечников и других заболеваниях, требующих постоянного приема кортикостероидов.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать приём кортикостероидов или снижать их дозировку. Необходимо постоянно поддерживать контакт с врачом-эндокринологом, который корректирует дозу лекарства в зависимости от физической активности и состояния здоровья пациента.

</index>

Интересное

   Гарднерелла у женщин причины возникновенияФриал таблеткиНадпочечники симптомы заболевания у мужчинИерсиниоз симптомы и лечение

Дисфункция надпочечников – это состояние, при котором уменьшается продуцирование гормонов в коре органа. Оно бывает хроническим и острым. Надпочечниковая недостаточность долго не диагностируется. Ее лечение затруднено, а сама патология может приводить к осложнениям.

Классификация болезни

В международной классификации болезней код недуга по МКБ 10 – Е27. Корковый слой органа продуцирует различные гормональные вещества, мужские и женские половые гормоны. При первичной патологии надпочечниковой недостаточности в организме развивается дефицит кортизола и альдостерона.

Если патология возникает при расстройстве функций гипоталамуса и гипофиза, диагностируют вторичную стадию патологии – более выраженную надпочечниковую недостаточность. Патология сопровождается различными клиническими симптомами.

Для определения стадии недуга важно выполнить анализы на уровень гормонов. Необходимо также пройти полное обследование организма и проверить кровь. При третичной патологией надпочечниковой недостаточности гипоталамус продуцирует малое количество вещества кортиколиберин.

Ятрогенная надпочечниковая недостаточность может возникнуть и тогда, когда блокируются рецепторы, и нет их чувствительности к альдостерону и кортизолу. Наиболее тяжело протекает первичная недостаточность, надпочечники при данной патологии не продуцируют нужные вещества.

Причины патологии

Вызвать уменьшение синтеза гормональных веществ может гипоплазия надпочечников. Возникает недуг от поражения определенных центров в организме, которые регулируют функции эндокринной системы.

Аутоимунная надпочечниковая патология развивается при различных ответах иммунитета и его нарушениях. Иммунитет человека воспринимает различные реакции как чужеродные. Развиваются многие аутоиммунные патологии и поражения здоровых тканей. Подобные нарушения требуют тщательной диагностики и лечения.

Причинами появления заболевания являются:

• аутоиммунные нарушения;
• врожденная аномалия коры;
• патология гипоталамуса;
• туберкулез;
• кровоизлияние, спровоцированное инфекцией;
• синдром смита-опица;
• накопление в тканях органа белковых соединений.

Вторичный гипокортицизм вызывают различные инфекции, возникающие при травмах кровоизлияния, опухоли. Нарушения появляются из-за деструкции органа и иногда связаны с длительным приемом синтетических глюкокортикоидов.

Нехватка АКТГ и гипофизарных веществ наблюдается при врожденном уменьшении массы тела. Гипофиз может поразиться собственными антителами, что также неизбежно приводит к нарушению работы надпочечников.

У детей возможна врожденная надпочечниковая патология коры, ее недостаточность проявляется по-разному. Среди симптомов наблюдаются пигментация кожи, слабость и тремор конечностей, плохая работа сердца и сосудов. Возможно развитие криза.

Симптомы

Синдром надпочечниковой недостаточности характеризуется дисбалансом гормонов. Дефицит альдостерона вызывает сильное обезвоживание в человеческом организме. ХНН прогрессирует, из тканей постепенно уходит вода вместе с натрием. В структурах накапливается калий. Это вызывает нарушения пищеварения, сбои в работе сердца.

При очень сильной концентрации калия возможна остановка сердца. При надпочечниковой недостаточности учитывается пропедевтика внутренних болезней. Это необходимо, чтобы болезнь можно было лечить наравне с сопутствующими хроническими недугами. Ведь очень часто именно вторичные инфекции вызывают осложнения и дисфункцию внутренних органов, оказывают влияние на работу мозга и структур организма.

При дефиците кортизола вещество гликоген начинает продуцироваться в меньшем количестве. Следствие – АКТГ и меланин синтезируются гипофизом сильнее. Гиперпигментация кожи при надпочечниковой недостаточности – характерный симптом. Из-за повышенного меланина темнеет кожный покров. Характерные коричневые обширные пятна на коже – основной симптом патологии. У мужчин симптомы надпочечниковой недостаточности выражаются в расстройстве половых функций.

Хронический гипокортицизм вызывает пятна Витилиго, повышенную пигментацию. Темнеет лицо, шеи, ладони. Далее начинают темнеть места, скрытые одеждой. Кожа больного человека словно покрыта бронзой. Подобное явление спровоцировало другое название недуга – «бронзовая болезнь». Симптомы вторичного гипокортицизма проявляются в пигментации кожи и понижении иммунитета.

Также к симптомам патологии относятся:

• снижение веса;
• апатичные состояния;
• чрезмерная раздражительность;
• мышечная слабость;
• ухудшение аппетита;
• расстройства пищеварения;
• блуждающая боль в животе.

При хронической форме недуга характерно постоянное желание соленой пищи. Это связано с тем, что в крови снижается уровень глюкозных соединений и нарушается состав желудочного сока. Также по утрам возможен тремор конечностей и сильная слабость. Беременность при надпочечниковой недостаточности требует постоянного врачебного контроля.

Течение надпочечниковой недостаточности сопровождается снижением умственной деятельности. Развивается артериальная гипертензия. Необходимо просканировать работу сосудов головного мозга и исключить развитие опухоли. Болезнь может быть инфекционного характера. Поэтому важно обратить внимание на симптомы вторичной инфекции. Вследствие деструкции органических тканей возможно проявление головокружений и головных болей, скачки АД, нарушение зрения.

При острой надпочечниковой недостаточности у детей и взрослых развивается адиссонический криз. Критическое состояние характеризуется резким побледнением слизистых и кожи, рвотой, слабостью. Возникает болезненность живота, кончики пальцев синеют. Стул может быть частым и жидким. При хронической надпочечниковой недостаточности отмечается общая слабость, при кризе возможны судороги и кома.

Диагностика

В диагностике надпочечниковой недостаточности применяются такие методы:

• УЗИ органа.
• МРТ головного мозга.
• Лабораторные анализы крови.

Выявление уровня кортизола и АКТГ в крови помогает узнать особенности патологии. Также необходимо выявить уровень ОКС и КС в моче больного человека. При патологии данные метаболиты кортизола снижены. Снижение уровня альдостерона, кортизола и дисбаланс веществ указывает на развитие патологии.

Диагностические анализы при надпочечниковой недостаточности и остальная диагностика определяют, насколько изменен обмен веществ и понижен иммунитет. При болезни нарушается обмен липидов, белков, углеводов. Также важно знать уровень кальция, белка, калия в кровотоке. Для этого сдаются биохимические анализы крови.

Лечение

В лечении надпочечниковой недостаточности основу составляет введение искусственных гормональных веществ и коррекция гормонов в организме. Врач подбирает пациенту определённые глюкокортикоиды — в зависимости от активности.

Назначаются:

• кортизон;
• гидрокортизон;
• дексаметазон;
• преднизолон;
• флудрокортизон.

Препараты вводятся дважды в сутки. Дозировку назначает лечащий врач. При диагностировании легкой стадии недуга обычно рекомендуется введение только Кортизона. Принимают ли при надпочечниковой недостаточности Эплеренон? Решение принимает только врач. Все назначения лекарственных средств учитывают состояние пациента.

Препарат Флудрокортизон назначается при сильном снижении натрия в кровотоке и повышенной концентрации калия. При появлении отеков ног при надпочечниковой недостаточности дозировку препарата снижают.

Экстренная неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности у детей и взрослых включает:

1. Внутривенное введение глюкозы и хлорида натрия.
2. Введение синтетических (Преднизолона, Кортизона) глюкокортикоидов струйно и капельно.
3. Введение препаратов при понижении АД (Мезатон. Дофамин).
4. Назначение дополнительных препаратов для стабилизации состояния.

После стабилизации криза пациента переводят в лечении надпочечниковой недостаточности на терапию препаратами в таблетированной форме. В процессе терапии пациент находится под постоянным врачебным контролем. Периодически определяют количество гормонов в крови и электролиты в кровотоке.

В лечении важна диета, надпочечниковая недостаточность требует исключения из рациона жирных и жареных продуктов.

Осложнения

При выраженной недостаточности надпочечников и ее дальнейшем развитии возможны осложнения:

• Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы.
• Нарушения пищеварения.
• Появление спастических болей в брюшине.
• Нервно-психические расстройства.

Возникают тахикардия, холод в конечностях, гипотония. У новорожденного при патологии пропадает аппетит, появляются понос и рвота. Наблюдаются сонливость и слабость. Развитие аддисонического криза может вызвать летальный исход.

Прогноз и профилактика

Пациенты с выявленной патологией должны встать на диспансерный учет. При ухудшении состояния дозировка гормонов увеличивается. Однако в группу риска попадают пациенты, длительно принимающие кортикостероиды.

У женщин симптомы надпочечниковой недостаточности могут выражаться в нарушении менструального цикла. Важно своевременное лечение женских патологий при надпочечниковой недостаточности у женщин.

Поэтому важно регулярно посещать гинеколога и эндокринолога, медики дадут взрослому человеку, у которого есть надпочечниковая недостаточность, клинические рекомендации.

Как выявить надпочечниковую недостаточность? Своевременно проходить профилактические осмотры врачей и периодически проверять гормональный уровень. В профилактике недуга важное значение имеет своевременное лечение инфекций и хронических заболеваний.

Важно избегать травм внутренних органов и стресса. Пациенты с выявленной патологией должны встать на диспансерный учет и знать, как проявляются признаки надпочечниковой недостаточности. Они могут возникать периодически во время стрессов, поэтому любые нервные потрясения лучше исключить из жизни.

Лечить вторичный гипокортицизм можно эффективно. Субклиническая картина недостаточности надпочечниковой может быть устранена, если гипоталамус вырабатывает нужные вещества.

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский эксперт статьи

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности обусловлены в первую очередь недостаточностью глюкокортикоидов. Врождённые формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение артериального давления, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты.

Гиперпигментация кожных покровов – патогномоничный клинический симптом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует.

В некоторых случаях развиваются гипогликемические состояния, обусловленные отсутствием контри нсулярного действия глюкокортикоидов.

При врождённой хронической надпочечниковой недостаточности признаки заболевания проявляются вскоре после рождения. Характерны быстрая потеря массы тела, гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типичны пигментация сосков, белой линии живота, наружных половых органов на фоне бледной кожи.

Классификация хронической надпочечниковой недостаточности

I. Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)

• Врождённая.
  • Врождённая гипоплазия коры надпочечников.
  • Гипоальдостеронизм.
  • Адренолейкодистрофия.
  • Семейный изолированный дефицит глкжокортикоидов.
  • Синдром Аллгрова.
• Приобретённая.
  • Аутоиммунный адреналит.
  • Инфекционный адреналит (туберкулёз, сифилис, микозы).
  • Амилоидоз.
  • Метастазы злокачественных опухолей.

II. Вторичная недостаточность коры надпочечников

• Врождённая.
  • Изолированная недостаточность кортикотропина.
  • Гипопитуитаризм.
• Приобретённая.
• Деструктивное поражение гипофиза (опухоли, кровоизлияние, инфекции, аутоиммунный гипофизит).

III. Третичная недостаточность коры надпочечников

• Врождённая.
• Изолированная недостаточность кортиколиберина.
• Множественная недостаточность гипоталамуса.
• Приобретённая.
• Деструктивное поражение гипоталамуса.

IV. Нарушение рецепции стероидных гормонов

• Псевдогипоальдостеронизм.
• Ятрогенная недостаточность коры надпочечников.

[7], [8], [9]

Осложнения хронической надпочечниковой недостаточности

Без лечения симптомы хронической надпочечниковой недостаточности быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение артериального давления, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременном или неполноценном лечении возможен летальный исход.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Основной диагностический критерий гипокортицизма – снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождаются повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия.

При стёртых формах хронической надпочечниковой недостаточности проводят стимуляционный тест с АКТГ: после забора крови для определения базального уровня кортизола в 8 ч утра вводят препарат АКТГ пролонгированного действия тетракозактид либо быстрого действия синкорпин, кортикотропин. Затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 ч после введения тетракозактида либо через 60 мин после кортикотропина. У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

[15], [16], [17], [18], [19]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз хронической надпочечниковой недостаточности следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциальной артериальной гипотензией. Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-сосочковой дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Что нужно обследовать?

Надпочечник

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Общий объём жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учётом потерь.

Одновременно начинают заместительную терапию – предпочтение отдают глюкокортикостероидам с минералокортикоидной активностью, например гидрокортизону. Препарат вводят дробно в течение суток внутримышечно; в тяжёлых случаях водорастворимые препараты гидрокортизона вводят внутривенно. В последующем после купирования криза надпочечниковой недостаточности пациентов переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами (кортеф, кортинефф). Адекватность лечения оценивают по параметрам физического и полового развития, артериального давления, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ.

Прогноз

При адекватной заместительной терапии прогноз для жизни благоприятный. При интеркуррентных заболеваниях, травмах, стрессовых ситуациях существует риск развития криза надпочечниковой недостаточности. В случаях предполагаемого риска следует увеличить ежедневную дозу глюкокортикостероидов в 3-5 раз. При проведении оперативного вмешательства препараты вводят парентерально.

[28], [29], [30], [31]

Важно знать!

Наличие синдрома эктопической продукции АКТГ можно заподозрить при быстром нарастании у больных мышечной слабости и своеобразной гиперпигментации. Синдром чаще развивается между 50 и 60 годами жизни с равной частотой у мужчин и женщин, в то время как болезнь Иценко-Кушинга начинается между 20 и 40 годами, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Читать далее…Понравилась ли Вам эта статья? Понравилась ли Вам эта статья?–> Используемые источники:

• https://endokrinolog.online/hronicheskaja-nadpochechnikovaja-nedostatochnost/
• https://blisswoman.ru/zdorove/nadpochechnikovaya-nedostatochnost-simptomy-i-prichiny/
• https://tvojajbolit.ru/endokrinologiya/nadpochechnikovaya-nedostatochnost/
• https://nadpochechniki.ru/bolezni/nadpochechnikovaya-nedostatochnost.html
• https://m.ilive.com.ua/health/hronicheskaya-nadpochechnikovaya-nedostatochnost_107060i15937.html